Мужское бесплодие: принципы диагностики, лечения и профилактики.

Артифексов С.Б.

(Военно-медицинский институт, Нижний Новгород)


   Бесплодие в браке – проблема, занимающая особое место в современной медицине. Около 15% супружеских пар во всем мире имеют проблемы с естественным наступлением беременности. И их количество не имеет тенденции к уменьшению. По данным различных авторов, частота бесплодных браков на территории России колеблется от 8 до 17,8%, в отдельных регионах превышая определенный группой экспертов ВОЗ (1993) критический уровень 15%, при котором бесплодие может рассматриваться как фактор, значительно влияющий на демографические показатели в стране и представляющий собой государственную проблему. Актуальность проблемы возрастает особенно в развитых странах, где наблюдается «нулевой прирост» населения.

   Одной из основных проблем клинической андрологии является мужское бесплодие. Мужское бесплодие (МБ) – состояние, которое является следствием ряда заболеваний или суммарных патологических воздействий на репродуктивную систему мужчины. В последнее время отмечается стойкая тенденция к увеличению количества бесплодных мужчин. За последние 20 лет число инфертильных мужчин выросло с 30 до 50%.

   В отличие от женских причин бесплодия, мужские факторы насчитываются в меньшем количестве и обнаруживаются проще и легче. Но даже при совершенствовании современных методов диагностики процент идиопатического бесплодия, по данным различных авторов, остается стабильным и составляет от 10 до 15%. С другой стороны, в клинической практике факторы или их комбинации, снижающие фертильность у каждого конкретного пациента, мало влияют на выбор лечебной тактики, и поэтому чаще всего остаются невыясненными. Отсутствие четких диагностических критериев приводит к тому, что процент мужской стерильности с невыясненной этиологией может достигать 25%.

   В последние десятилетия снижается активность сперматогенеза у мужчин в различных странах. Доказательства реально происходящего снижения показателей спермограммы содержатся в выводах аналитического исследования, посвященного количественной оценке сперматогенной функции у нормальных мужчин за период с 1938 по 1990 годы, проведенного Carlsen E. и соавторами (1992,1993). В анализ были включены показатели эякулята 14 947 здоровых мужчин в возрасте 17-64 лет, обследованных в различных странах мира. Было установлено, что концентрация сперматозоидов за последние 50 лет снизилась – с 113 млн/мл в 1940 г. до 66 млн/мл в 1990 г. (в 1,7 раза). За этот же период несколько уменьшился и средний объем эякулята - с 3,4 до 2,75 мл.

   Прослеживается отчетливая тенденция к снижению концентрации сперматозоидов. По данным других авторов снижение показателей сперматогенеза происходит со скоростью 2% в год при одновременном уменьшении доли подвижных и морфологически полноценных форм сперматозоидов [100,145,184,188,196]. По данным Glöckner D. и соавт. (1998) за период с 1974 по 1994 годы число пациентов с нормозооспермией снизилось с 63% до 42%. Таким образом, в конце XX начале XXI века во всем мире происходит снижение качества репродуктивного здоровья мужчин. По данным Леонова Б.В. и соавт. (1999) пациенты программы экстракорпорального оплодотворения, не укладывающиеся по параметрам спермограммы в нормы ВОЗ, составили около 50%. В процессе формирования инфертильности, обусловленной нарушениями гаметогенеза различной этиологии, происходит достоверное повышение эмбриональной смертности. Артифексов С.Б. и соавт. (2001г.) при обследовании 396 супружеских пар с невынашиванием беременности установили, что только 30% случаев можно связать с патологией матери, тогда как обследование мужчин с использованием объективных диагностических критериев указывает на достоверное снижение их репродуктивного потенциала в 97% случаев. Это свидетельствует о несомненном участии «мужского фактора» в формировании феномена невынашивания беременности. Явление снижения сперматогенной функции, по всей вероятности, служит отражением возрастающего воздействия на организм человека повреждающих факторов, встречающихся в окружающей среде, на производстве и быту. Сперматогенез представляет собой процесс непрерывного деления клеток, наиболее уязвимых для патогенного воздействия неблагоприятных внешних агентов. Основные неблагоприятные факторы можно условно разделить на три группы: химические, физические и биологические.

   Из химических факторов особое внимание уделяется веществам с эстрогенным и антиандрогенным эффектом, которые нарушают эндокринную регуляцию процессов гаметогенеза и стероидогенеза у мужчин. Эта группа веществ включает в себя широко применяемые в промышленности химические вещества, компоненты топлива, используемые в сельском хозяйстве хлорорганические пестициды, инсектициды и фунгициды. Некоторые из них оказывают токсическое влияние непосредственно на дифференцирующиеся половые клетки, другие действуют на гормональные механизмы на уровне гипоталамуса и гипофиза. Часть их оказывает неблагоприятное действие на репродукцию путем изменения характера секреции предстательной железы и семенных пузырьков. Кроме того, угнетению сперматогенной функции могут способствовать тяжелые металлы, нейротропные яды (фенол, толуол, бензин), которые оказывают токсическое воздействие на клетки сперматогенеза, клетки Лейдига и нарушают механизмы обратной связи в системе гипоталамус-гипофиз-яички. Авторами высказывается предположение, что параметры семенной жидкости человека являются ценными показателями токсического влияния профессиональных и экологических факторов.

   Из физических факторов, влияющих на сперматогенез, наибольшее действие оказывают температура, облучение и вибрация. Повышение температуры тела вызывает подавление сперматогенеза. Повышенная интратестикулярная температура служит одним из повреждающих сперматогенез факторов при варикоцеле и крипторхизме. Наиболее часто выявляемой аномалией у бесплодных мужчин является варикоцеле, наблюдаемое в 20-40% случаев. По данным Tiemessen C.H. и соавт. (1997) даже умеренное локальное перегревание яичек при ношении плотно прилегающего белья способно оказывать повреждающее влияние на сперматогенез. Под влиянием повышенной температуры мошонки уже на 2°С значительно меняются число и свойства сперматозоидов.

   Важными бытовыми факторами, оказывающими негативное влияние на активность сперматогенеза, являются употребление алкоголя, курение, наркомания. Более 80% хронических алкоголиков стирильны. При алкоголизме в ткани яичка гистологически выявляется атрофия клеток Лейдига и извитых семенных канальцев с потерей сперматогенных клеток, снижается содержание зрелых спермиев и доли подвижных и морфологически нормальных форм, развивается фиброз яичка. У курящих снижена секреция тестостерона, а также концентрация , подвижность сперматозоидов и доля морфологически и функционально нормальных клеток. По-видимому, многие вредные факторы (профессиональные, природные и бытовые) по отдельности оказывают повреждающее влияние на сперматогенез лишь при достаточно высокой интенсивности воздействия, однако в сочетаниях и при длительной экспозиции они могут вызывать выраженные нарушения. Известно, что апоптозу (запрограммированной клеточной гибели) подвергаются сперматоциты и сперматогонии, митохондрии которых были изменены под длительным действием повреждающих факторов. Для разработки эффективных методов защиты от действия факторов, угнетающих сперматогенную функцию человека, очевидно, требуется значительно более детальное понимание механизмов их повреждающего эффекта при изолированном и сочетанном воздействиях.

   В то же время в клинической практике приходится сталкиваться с инфертильностью, причину которой установить не удается. Выяснение механизмов, повлекших за собой бесплодие, в каждом конкретном случае важны для выбора специфической тактики лечения. Существуют разные взгляды на причины мужского бесплодия . На современном этапе на первый план выходит проблема патоспермии и связанного с ней бесплодия. Считается, что патоспермия является основной причиной мужского бесплодия . По данным Филиппова О.С. и соавт. 20,9% мужское бесплодие составляет патоспермия без выявленной причины . Эти же авторы считают, что роль воспалительных заболевания у мужчин не является ведущей в возникновении МБ. По другим данным, среди причин МБ преобладают воспалительные заболевания предстательной железы, придатков яичек. Высокий процент нарушения разжижения, повышенной вязкости свидетельствует о воспалительном процессе в мочеполовом тракте, как одном из причинных факторов мультикомпонентного генеза МБ.

   Таким образом, этиология МБ весьма разнообразна. Наличие множества причин, обуславливающих клинические проявления заболевания, создают большие трудности в разработке классификации, которая удовлетворяла бы всех андрологов. В настоящее время оптимальной признана классификация, разработанная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) совместно с сотрудничающими с ней Международными центрами репродукции и построенная на основе изучения причинных факторов МБ.

   Совокупность секретов основных и дополнительных желез получила название семенной жидкости, или спермы, исследование которой является основным способом оценки плодовитости мужчин в лабораторных условиях. Образец спермы здоровых мужчин, имеющий объем 1-4 мл, содержит в 1 мл в среднем 60-80 млн половых клеток, 60% из которых активно двигается и столько же имеют правильное строение. Следует, однако, учитывать, что все описанные выше критерии лишь косвенно характеризуют плодовитость мужчин и нижняя граница нормы для показателей спермы не установлена. В норме эякулят представляет собой взвесь сперматозоидов в секрете яичек и их придатков, которая к моменту эякуляции смешивается с секретом предстательной железы, семенных пузырьков и луковично-уретральных желез. В спермограмме фиксируются следующие характеристики: объем, физические и химические характеристики спермоплазмы, концентрация, подвижность и морфология сперматозоидов, клеточный состав эякулята, наличие антиспермальных антител. Основной проблемой до настоящего времени является стандартизация исследований - для выработки преемственности результатов, получаемых в разных лабораториях. Использование различных, часто несовместимых методик приводит к взаимоисключающим результатам. С другой стороны, стандартные методы диагностики не всегда позволяют судить о причинах изменения функций сперматозоидов. Оценка показателей спермограммы в значительной степени субъективна и зависит от характеристик исследуемого образца: чем выше концентрация сперматозоидов в эякуляте и чем меньше доля прогрессивно подвижных форм, тем менее согласуются результаты разных лаборантов. К тому же значения коэффициентов вариации в оценке показателей одного и того же образца зависят от опыта работы исследователя. Таким образом, субъективная в целом система оценки параметров эякулята является источником ошибок и значительной меж лабораторной вариабельности. Клинические заключения, сделанные на основе интерпретации одного или нескольких анализов эякулята, зачастую некорректны и несравнимы между различными центрами. Внутри лабораторная вариабельность при анализе спермы достигает 20%. Меж лабораторная - составляет   даже 40%. Анализ эякулята подвержен относительно большим случайным ошибкам, связанным с подсчетом ограниченного количества сперматозоидов. Существенные расхождения при оценке концентрации и морфологии эякулята различными лабораториями подчеркивают необходимость усовершенствования контроля качества и его стандартизации, поиска способов объективной оценки ее параметров, внедрения компьютерных методов лабораторной диагностики. Все это привело к созданию стандартов сперматологического исследования. В ВОЗ была создана постоянная рабочая группа по выработке протоколов исследования эякулята и спермо-цервикального взаимодействия. Итогом стало создание в 1980 г. протокола по исследованию спермы и спермо-цервикального взаимодействия. Данный протокол претерпел уже несколько пересмотров, последний был в 1999 г. Общепринятым для оценки мужской фертильности является изучение параметров эякулята, куда входят макроскопические, микроскопические, биохимические и функциональные критерии. В методических рекомендациях Всемирной организации здравоохранения по лабораторному исследованию спермы человека содержатся указания на необходимость для каждой лаборатории, специализирующейся в области коррекции бесплодия, выработать   критерии нормы на основе анализа собственных данных. Анализ спермограммы, включающий в себя оценку концентрации, подвижности и морфологии сперматозоидов, является обязательным в диагностике нарушений репродуктивной функции мужчины. Однако его результаты не всегда достаточно надежны с клинической точки зрения, так как в ряде случаев фертильность бывает не нарушена и при значительных отклонениях спермограммы   от нормы, в то время как бесплодие может наблюдаться и у мужчин с нормозооспермией.

   Из всех параметров эякулята оценка морфологии является, вероятно, наилучшим, предсказывающим мужской фертильный потенциал. В 1986 году Kruger и Menkrveld предложили строгие критерии оценки спермальной морфологии, основанные на морфометрии посткоитальных сперматозоидов. Физиологическим обоснованием строгих критериев явилась способность лишь определенных морфологических типов сперматозоидов мигрировать через цервикальную слизь. Этот «естественный отбор» приводит к тому, что возникает популяция сперматозоидов со значительно более высокими морфологическими характеристиками. Идея использовать эти идеальные сперматозоиды как эталон лежит в основе концепции строгих критериев. Строгие критерии не только упрощают оценку морфологии, но и приводят к лучшей воспроизводимости анализа. В настоящее время нет единого мнения о критериях нормы для показателей спермограммы. По данным Ombelet W. и соавт. (1995) у мужчин, с подтвержденной ранее фертильностью, концентрация сперматозоидов в эякуляте может составлять от 1 до 215 млн/мл, доля прогрессивно подвижных – от 0 до 85%, морфологически нормальных от 1 до 27%. Наиболее часто используемые пороговые значения доли прогрессивно-подвижных сперматозоидов варьирует от 35 до 50%, доли морфологически нормальных форм, оцененных по методу Крюгера, - от 5 до 14 % и более, концентрации сперматозоидов от 20 до 60 млн /мл. Частота наступления беременности при оценке строгой морфологии выше в образцах спермы с 14% нормальных форм сперматозоидов и низким содержанием активных лейкоцитов. Снижение доли морфологически нормальных форм сперматозоидов(8-10%) оказывает отрицательное влияние на процессы оплодотворения и частоту наступления беременности в программе ЭКО (частота наступления беременности снижается в 3 раза).

   В ряде случаев низкая частота оплодотворения в культуре является следствием функциональных аномалий сперматозоидов, не выявляемых при анализе традиционных показателей спермограммы. Если абстрагироваться от анатомических и иммунных причин инфертильности мужчин и рассматривать процесс оплодотворения на клеточном уровне, то можно выделить 2 основные причины неудач:
1. недостаточное количество сперматозоидов или их отсутствие в эякуляте;
2. функциональная неполноценность сперматозоидов.

   В первом случае для прогноза фертильности достаточно подсчета концентрации и общего количества сперматозоидов в 1 мл эякулята, что можно выявить при рутинном лабораторном исследовании эякулята на светооптическом уровне. Нарушение функциональных свойств сперматозоидов при обычном светомикроскопическом исследовании в ряде случаев обнаружить невозможно. Для определения различных параметров функционального состояния сперматозоидов разработан ряд тестов. Среди них можно назвать акросомную реакцию, тест на выживаемость активированных сперматозоидов, тест связывания сперматозоидов с блестящей оболочкой ооцита, тест проникновения сперматозоида в ооцит, лишенный оболочки, тест проникновения сперматозоидов сквозь блестящую оболочку ооцита, определение деконденсации хроматина ядра сперматозоида методом окраски анилиновым синим. Электронно-микроскопическое изучение половых клеток эякулята позволяет оценить структурную целостность и, следовательно, функциональную адекватность субклеточных структур. Метод ультраструктурной диагностики патоспермии помогает выявить связь между нормальными показателями спермограммы и длительным бесплодием. Несмотря на свою ценность, большинство из этих методов не используются в повседневной работе андрологической лаборатории, в силу их дороговизны, необходимости обученного персонала и специального оборудования. В этой связи в очередной раз встает вопрос о необходимости разработки и внедрения в клиническую практику дополнительных методов оценки оплодотворяющей способности сперматозоидов. Выявление различных параметров акросомальной реакции (АР) например,    представляет определенную ценность при   выяснении причин мужского бесплодия, а также   при прогнозе эффективности применения различных ВРТ. Так, лабораторное тестирование    АР, индуцированной ионофором,    позволяет прогнозировать исходы   внутриматочных инсеминаций    и ЭКО. Если индекс АР более 21%, то   беременность при ЭКО наступает в 2 раза   чаще, чем   в группе пациенток с более низким индексом, а случаи полного отсутствия оплодотворения эмбрионов при ЭКО последней группе наблюдались в 10 раз чаще. Другой подход обеспечивающий выявление гиперактивированных гамет эякулята при помощи компьютерного анализа подвижности гамет, так же характеризующий интенсивность и своевременность АР, существенно увеличивает информативность исследования эякулята и кроме того повышает его объективность.

   В настоящее время, как говорилось выше, нет единого мнения о критериях нормы для показателей спермограммы . По данным Ombelet W. и соавт. (1995) у мужчин, с подтвержденной ранее фертильностью, концентрация сперматозоидов в эякуляте может составлять от 1 до 215 млн/мл, доля прогрессивно подвижных – от 0 до 85%, морфологически нормальных от 1 до 27% . Наиболее часто используемые пороговые значения доли прогрессивно-подвижных сперматозоидов варьирует от 35 до 50%, доли морфологически нормальных форм, оцененных по методу Крюгера, - от 5 до 14 % и более, концентрации сперматозоидов от 20 до 60 млн/мл. Расчет числа полноценных гамет на весь эякулят и, в скобках, на 1 мл его объема позволяет определить, что «идеальный «производитель» имеет 72 млн. сперматозоидов   (36 млн/мл) - отечественная норма (1961); фертильный «производитель» (ВОЗ) -10 млн. и (5 млн/мл) соответственно; «строго», по методу Крюгера, оцененный «производитель»: фертилен если имеет : 2,8млн, и (1,4 млн/мл) соответственно, а хорошая фертильность если есть 1 млн. и (500 тыс./мл) гамет соотвественно. Кроме того, показатели спермограмм, как и весь сексуальный статус мужчин конституционально детерминированы. Что из этого следует ? Необходимо: Проводить в сомнительных случаях не только анализ эякулята, но и селекцию гамет (градиент концетрации или метод всплытия) с подсчетом числа именно потенциально фертильных гамет. а обнаружив более 5 млн/мл «нормальных» сперматозоидов в эякуляте достаточно успокоить пациента и охладить свой «андрологический» пыл, пристальней оценить репродуктивный статус партнерши и по возможности ограничится внутриматочной инсеминацией спермой мужа (ВМИСМ). Использовать результаты свидетельствующие о «достоверном» улучшении показателей спермограмм в процессе предлагаемого или апробируемого исследователем метода лечения, корректно можно только в том случае если они исходно находятся ниже описанного порога фертильности в 5 млн/мл (при естественном зачатии) или 500 тыс./мл при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В противном случае можно принять желаемое за действительное и получить мнимое их улучшение не имеющее никакого отношения к достоинствам технологии терапевтического или хирургического воздействия. Такое улучшение именно у мужчин с потенциально сохраненной фертильностью (см. данные о пороге фертильности) происходит как правило на фоне изменения психологического статуса мужчин включенных в протокол исследования и отказа на время лечения от образа жизни включающего хронические бытовые а нередко и производственные интоксикации.

   Лечение бесплодия супругов всегда представляет спорную проблему, часто разочаровывает и иногда дает ожидаемый эффект. К лечению супругов могут быть привлечены врачи различных специальностей : семейный врач, который должен установить факт бесплодия супругов и рекомендовать дальнейшее обследование; гинеколог или эндокринолог, который должен разработать план обследования и лечения и установить наблюдение за проводимым исследованием и лечением, а если это возможно, и уролог, которого можно привлечь в случае возникновения необходимости хирургического вмешательства. В обследовании супружеской пары могут также участвовать и специалисты по смежным специальностям: радиологи и узкие специалисты по анализу спермы, специалисты по гистологии, иммунологии и микробиологии. Длительное бесплодие может вызвать психологический стресс у супругов, что иногда делает необходимым вмешательство психиатра. Если бесплодие неизлечимо, единственной возможностью иметь ребенка становится усыновление, для решения этой проблемы может быть привлечен сотрудник соответствующего социального учреждения .

   Из литературы известно, что лишь 13 -15 % мужчин психологически готовы к процедуре инсеминации супруги спермой донора, при этом их треть не могут принять такого решения даже после проведения рациональной психотерапии. В нашей практике в двух случаях после разъяснений врача - репродуктолога и «нажима» со стороны супруги, мужчины с азооспермией и гипогонадизмом детерминированными синдромом Клайнфельтера первоначально согласились на использование донорских гамет. Позже после рождения ребенка они предприняли исковые действия, в целях отказа от отцовства и хотя юридически дела были ими проиграны из-за наличия документов об информированном согласии на участие в процедурах с использованием ВРТ, социальные последствия оказались значительно хуже, поскольку в обоих случаях семьи прекратили свое существование. Всё выше изложенное делает на наш взгляд необходимым разработку алгоритма мероприятий направленных на психологическую реабилитацию мужчин с аномалиями полового развития, который может быть эффективен только в случае её своевременного начала. Профилактика должна начинаться уже в детском возрасте и опираться на современные данные, накопленные в андрологии по особенностям полового развития мальчиков и возможности их коррекции. Необходимы, однако, как уже отмечалось и мероприятия направленные на предотвращение развития комплексов неполноценности и дисморфомании, так и психотерапевтическая коррекция психофизиологических проявлений гипогонадизма.

   Полученные нами данные свидетельствуют кроме всего прочего о том, что частота встречаемости наследственно детерминированных аномалий половой системы у мужчин полученная в рамках преконцепционной диагностики оказывается значительно выше (каждый десятый мужчина), чем это описано в литературе, которая, однако, отражает, как правило, показатели заболеваемости в целом в популяции. На наш взгляд, полученный результат объясняется тем, что обследованию подвергались преимущественно мужчины заинтересованные в решении репродуктивных проблем и имеющие достаточный возраст для более полного проявления в фенотипе генетически детерминированных аномалий. В детском и подростковом возрасте они выявляются недостаточно активно как по причине плохой информированности врачей и родителей, так и размытости клинической картины до завершения полового развития. Нельзя снимать со счета и тот факт, что обследованию подвергались мужчины, самостоятельно обратившиеся для обследования, то есть выборка не носила случайного характера.

   Первое время в процессе внедрения новых вспомогательных репродуктивных технологий специалисты, занятые в этой области репродуктологии придерживались мнения, что использование патологических мужских гамет не представляет опасности, поскольку после оплодотворение ими в случае инициации развития «патологического» эмбриона приведет к его гибели и элиминации в процессе самопроизвольного аборта. Другой подход предусматривал искусственное прерывание беременности плодом мужского пола в случае использование процедуры ИКСИ с использованием гамет инфертильного мужчины. Позже, основываясь на положении, наиболее четко сформулированном N. Gleicher о том, что процессы эволюции создали препятствия для распространения многих полигенно наследуемых болезней, а успешное преодоление этих барьеров способствует широкому распространению, ранним проявлениям и более тяжелому течению таких заболеваний у последующих поколений, подход изменился и сегодня наиболее приемлемым проведение преконцепционной и преимплантационной молекулярно-генетической диагностики для выявления степени риска возможности передачи генетического дефекта от отца к сыну или при использовании донации сперматозоидов.

   С этих же позиций должны быть оценена и эффективность эмпирической стимулирующей терапии сперматогенеза при выявлении патоспермии, для которой по аналогии с гинекологической практикой используются препараты гонадотропинов и андрогенов, а так же многочисленные БАД, да и все другие группы препаратов. Не трудно понять, что стимуляция «патологического» сперматогенеза, подвергающегося продолжающемуся действию любых патогенов или имеющему в своей структуре патологические генетические детерминанты, будет иметь своим следствием увеличение вероятности оплодотворения, но не развитее полноценной завершенной беременности и рождения здорового потомства. Наши исследования позволяют привести как минимум два свидетельства справедливости этого положения. Искусственное оплодотворение сперматозоидами мужа (ИОСМ) при патоспермии сопровождается не только снижением числа эффективных зачатий в сравнении с показателями фертильности доноров (ИОСД) с нормоспермией, но и пятикратным увеличением риска самопроизвольных выкидышей, указывающих как минимум на увеличение риска репродуктивных потерь при патоспермии.

   Кроме того, нами установлено, что при применении гонадотропных гормонов мы обнаруживали положительный эффект, в плане увеличения числа эффективных зачатий до 43 %, но число не выношенных беременностей оставалось достаточно высоким до 45 % .

   Применялись нами препараты, обладающие антиэстрогенной активностью - Клостилбегид ( 50 мг 1 -2 раза в день) и томоксифен (10 мг -2 раза в день) в качестве специфической стимулирующей терапии при идеопатической патоспермии в течение срока соответствующего продолжительности сперматогенеза. Считается, что подобная терапия обеспечивает увеличение выработки эндогенных гонадотропинов, что и является причиной увеличения числа эффективных зачатий, как в процессе, так и после завершения описываемого лечебного курса. Полученные нами результаты подтвердили этот факт. Так, число клинических беременностей составило    28,6%, чему предшествовало и/или сопутствовало улучшение, но не нормализация отдельных или всех показателей спермограмм. В то же время оценка результативности беременностей показала, что лишь 2 из них завершились срочными родами.

   Аналогичные данные, быть может лишь в меньшей степени выраженные, были получены нами при назначении неспецифической стимулирующей терапии   при идеопатической олигоастенотератозооспермии, включавшей применение адаптогенов, метилурацила, витамина Е, поливитаминов и микроэлементов в сочетании с производными пентоксифиллина (трентал, агапурин и т.п). Всё это навело нас на мысль, учитывая чрезвычайное разнообразие используемых препаратов и их принадлежности к абсолютно разным фармакологическим группам и классам химических соединений, что подобный ответ половой системы на проводимое лечение обусловлен самим характером реакции гонад на лечебное, в первую очередь, стимулирующее, воздействие. Патогенез этой ответной реакции гонад предполагает, по - видимому, увеличение интенсивности продукции гамет в яичке, что, однако, не сопровождается адекватным восстановлением их качества, следствием чего и является высокий процент репродуктивных потерь.

   Кроме того, единичные наблюдения за родившимися в ходе или после лечения детьми, показали, что в ряде случаев возможно рождение ребенка с отклонениями в здоровье, которые непосредственно связаны с «порочным» геномом гамет, в частности, со сперматозоидами.

   В заключение следует отметить, что попытки поиска специфических при отдельных видов патологии мужской репродуктивной системы изменений морфо - функциональных характеристик эякулята и, в частности находящихся в них гамет по сей день не дали убедительных результатов, позволяющих рекомендовать конкретные методики исследования семенной жидкости для верификации диагноза патологического процесса приводящего к мужской инфертильности. Исключение, пожалуй, составляют лишь выявление в гаметах маркеров патологических генов, о чем было сказано выше.

   Таким образом, полное обследование мужчины, позволяет уточнить данные анамнеза, в плане выявления самого факта наличия   мужской инфертильности (по данным спермограммы лишь в случае азооспермии или выраженной олигоастенотератозооспермии), что, однако не распространяется на любые другие отклонения показателей спермограммы от нормы.    Кроме того, клиническое и параклиническое обследование может позволить выявить патологические состояния и процессы в организме мужчины, которые могут при определенном допущении быть рассмотрены в качестве вероятной причины бесплодия в браке.

   Окончательное решение этой проблемы может быть получено чаще всего лишь в рамках последующей «пробной» терапии той или иной патологии у мужчины, с оценкой результатов исследования эякулята через 3 - 6 месяцев и/или, что более объективно инициации и развития беременности у половой партнерши, которая к моменту оплодотворения имела достаточно гарантированную врачом гинекологом и объективно оцененную им же способность к зачатью и вынашиванию беременности.

   Естественно, что такая терапия может проводиться только после информированного согласия партнерской пары, и их отказа от использования вспомогательных репродуктивных технологий (инсеминация спермой донора или ИКСИ).

   Выбор конкретного метода терапии в андрологии сегодня затруднителен на наш взгляд как минимум по трем причинам:

1.Наличия большого числа фармакологических средств, рекомендуемых для коррекции мужской инфертильности, перечень которых приведен ниже:
Андрогены: А. Пероральные: местеролон (Провирон), тестостерона ундеканоат (Андриол, Тестокапс). Б. Парентеральные: тетостерона пропионат (Тестовирон), тестостерона энантат (тестостерон - депо), тестэнат (Сустанон-250, Омнодрен 250), Тестостерона ундеканоат (Андриол). В. Трансдермальные: Андродерм, Андрактим, Андрогель. Транскротальные: тестодерм. Д. Подкожные импланты тестостерона.
Антиэстрогены: кломифена цитрат (Клостилбегид, Тамоксифен).
Ингибиторы ароматазы:
Гонадотропины: чМГ (пергонал, менагон, хумегон), фоллитропины (метродин, метродин ВЧ, пурегон), чХГ (Профази, Прегнил, Хорагон).
Рилизинг - гормоны: Люлиберин, Криптокур и др.
Ингибиторы секреции пролактина: Бромкриптин (Парлодел), Норпролак, Достинекс.
Антибактериальные препараты.
Иммуностимуляторы: Пирогенал, Нормальный человеческий иммуноглобулин, Иммунал, Октагам, Виферон, Неовир.
Ангиопротекторы: пентоксифиллин (Трентал, Агапурин).
Энзимные препараты: Вобэнзим, Флогэнзим.
Биогенные препараты.
Нестероидные противовоспалительные средства.
Альфа 1- адреноблокаторы.

Карнитины: Спермактин®

Средства коррекции половой функции: андриол, провирон, йохимбе -гидрохлорид, Супер Йохимбе-Плюс, силденафила цитрат (виагра), химколин, карбеголин, альпростадил (эдекс, каверджект), тентекс, афродор, имипрамин, прозерин, атропин.

Препараты других групп и методы эфферентной терапии: Виардо, БАД-цитамины, Эссенциале форте, Спеман, Калликреин, ингибиторы простагландин синтетазы, антигистаминные препараты, Инозин-гипоксантин-рибозид.

Озонотерапия. Рефлексотерапия. Плазмоферез. Лазеротерапия. Азотно-кремниевые термальные ванны. Микроволновая радиоволновая гипертермия. Трансплантация комплексов фетальных клеток. Трансплантация интерстициальных эндокриноцитов (клеток Лейдига). Оперативные методы лечения.

2. Отсутствие патогенетически обоснованных показаний к применению того или иного метода лечения или препарата поскольку основанием для применения фармакологических средств является патоспермия, но не вызвавшие её причины.

3. Недостаточная изученность особенностей этиологии и патогенеза мужской инфертильности и наличие нескольких возможных причин патоспермии у одного мужчины.

   Таким образом сложившаяся ситуация не может быть разрешена, только дальнейшим поиском новых фармакологических средств для коррекции патоспермии. Назрела необходимость разработки принципов этиотропной и патогенетической терапии, обеспечивающей возможность, существенно облегчить оценку эффективности уже существующих и вновь предлагаемых препаратов за счет формирования однородных групп пациентов. Отсутствие таких групп на наш взгляд дискредитирует заслуживающие внимания препараты, поскольку оценка эффективности их действия проводится без учета патогенетической сущности корригируемого патологического процесса сопровождающегося инфертильностью. В качестве примера можно привести цитату из последнего по времени издания на русском языке «Андрология» под редакцией Э. Нишлага и Г.М. Бара (2005). По ходу текста (стр.402),   утверждается, что антиэстрогены не могут быть рекомендованы к использованию из - за отсутствия эффекта выявленного в процессе многоцентровых исследований двойным слепым методом с плацебо - контролем при идиопатическом бесплодии у мужчин. По нашим данным, в том случае если эти препараты используются по прямым показаниям в случае документированного избытка эстрогенов, например при варикоцеле, но только в том случае если варикоцеле имеет своим следствием нарушение внутриорганного кровотока в яичке и его придатке, и сопровождается активацией процессов ароматизации андрогенов в эстрогены.   Только в этом случае эффективность антиэстрогенов практически в три раза превосходит эффект плацебо и достигает 65-70 %. Здесь уместно заметить, что варикоцеле вообще далеко не всегда (по нашим данным лишь примерно в трети случаев), имеет следствием формирование инфертильности. Это связано в первую очередь с конституционально - детерминированными особенностями строения сосудистого русла органов мошонки (модульный тип), образом жизни пациента и его профессиональной деятельностью. Следует заметить, что при идиопатическом бесплодии ни один из препаратов априори не может доказать свою эффективность, поскольку группа пациентов с идиопатическим бесплодием заведомо неоднородна. Именно поэтому главной задачей в андрологии сегодня является не поиск новых фармакологических препаратов, а углубленный анализ патогенеза формирования инфертильности у мужчин в каждом конкретном случае в целях подбора патогенетически оправданной терапии, которая может оказаться неэффективной лишь в двух случаях. Во - первых это ошибка диагностики, во вторых - необратимость патологического процесса.