Уретероцеле

Профессор Т.И.Деревянко.
Ставропольская государственная медицинская академия, кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии.
Заведующий – профессор К.С.Выродов)


   Эта аномалия представляет из себя локальное (сегментарное) расширение интрамурального и интрапузырного отделов мочеточника, причем эта « киста» выпячивается в полость мочевого пузыря, а стенка этой «кисты» не имеет мышечного слоя, который имеет стенка мочеточника. Как и другие аномалии верхних мочевых путей, уретероцеле имеет много различных типов и вариантов и часто сочетается с двумя другими аномалиями: удвоением мочеточников и эктопией устьев мочеточников. В учебниках и руководствах по урологии описывают только один вариант уретероцеле – внутрипузырное уретероцеле. Но существует много вариантов, в том числе и внепузырное уретероцеле. Оно наблюдается когда мочеточник впадает не в мочевой пузырь, а в уретру, парауретрально, в женские или мужские половые органы. Уретероцеле необходимо классифицировать на два типа: ортотопическое или простое уретероцеле и эктопическое уретероцеле. При ортотопическом или простом уретероцеле оно располагается в мочевом пузыре в углу мочепузырного треугольника, то есть в месте нормального расположения устья мочеточника. Оно обычно маленькое, в одно поле зрения цистоскопа и интрамуральный отдел мочеточника сохранен. Простое уретероцеле хорошо сокращается, не вызывает обструкции мочеточника и не требует никакого лечения. Обычно это случайная находка во время цистоскопии. Такое уретероцеле обнаруживается в 1-3% всех цистоскопий.

   Эктопическое уретероцеле может иметь добавочный мочеточник, неполностью удвоенный мочеточник и неудвоенный мочеточник. Эктопическое уретероцеле всегда бывает при низкой эктопии устья мочеточника и никогда не бывает при высокой эктопии устья мочеточника. Никто еще никогда не наблюдал уретероцеле основного мочеточника. Эктопическое уретероцеле обычно большое и может придавливать устья основного и контрлатерального мочеточников. Также при эктопическом уретероцеле часто наблюдается пузырномочеточниковый рефлюкс в ипсилатеральное и контрлатеральное устья мочеточников.

   Поскольку уретероцеле чаще вызывает механическую обструкцию мочеточника, во всех учебниках и руководствах по урологии для устранения обструкции рекомендуется эндовезикальное или трансвезикальное рассечение или иссечение мешка уретероцеле. Это не всегда тактически верно. После рассечения или иссечения уретероцеле нередко возникает массивный пузырномочеточниковый рефлюкс, который быстро приводит к мегауретеру и гидронефрозу. Кроме того после рассечения уретероцеле пузырномочеточниковый рефлюкс вызывает активизацию пиелонефрита, который приобретает формы апостематозного пиелонефрита, карбункула почки и абсцесса почки.

   Для лечения уретероцеле необходимо выполнять резекцию околопузырного отдела мочеточника с уретероцеле и антирефлюксный уретероцистоанастомоз. При удвоении мочеточника очень эффективны операции ипсилатеральных анастомозов с удалением всего добавочного мочеточника, имеющего уретероцеле.

   Таким образом почти все аномалии верхних мочевых путей вызывают обструкцию, гидроуретер, гидронефроз и пиелонефрит. Диагностировать аномалию верхних мочевых путей без специального урологического обследования невозможно. В настоящее время многие дети и взрослые, страдающие аномалиями верхних мочевых путей, безуспешно лечатся у педиатров и терапевтов от пиелонефрита. Хирургическое лечение аномалий верхних мочевых путей весьма эффективно. Запоздалая диагностика односторонних аномалий верхних мочевых путей ведет к гибели почки.

   При двусторонних аномалиях верхних мочевых путей, в случаях запоздалой диагностики, больные приходят к своему финалу – почечной недостаточности.

   Безусловно, в комплексе с хирургическим лечением применяется также уроантисептическая и этиотропная антибактериальная терапия. В зависимости от этиологии возбудителя, функционального состояния почек, степени активности воспалительного процесса применяются современные антибиотики различных групп в комбинации или поочередно.

   Современная методика антибактериальной терапии пиелонефрита построена на следующих принципах:
- этиотропное воздействие препарата
- определение оптимальных доз антибиотика и способа его введения с целью достижения оптимальных действующих концентраций препарата для данного возбудителя;
- своевременность начала лечения и адекватная его продолжительность;
- оптимальный выбор препарата при проведении эмирической терапии острого пиелонефрита (до установления возбудителя).

   Наиболее эффективными антибиотиками при лечении пиелонефрита на наш взгляд в настоящее время являются препараты группы фторхинолонов. Антимикробный спектр фторхинолонов включает подавляющее большинство энтеробактерий, синегнойную палочку, многие грамположительные микроорганизмы, а также хламидии. К преимуществам данных препаратов можно отнести их активность еще и к штаммам резистентным к другим антибиотикам, хорошее проникновение практически во все ткани, низкую степень связывания с белками, медленное выведение из организма, хорошую биодоступность даже при приеме внутрь. В нашей клинике применялись препараты левофлоксацин и ксенаквин (ломефлоксацин). Причем, применялись они даже при достаточно тяжелых формах острого гнойного пиелонефрита с хорошим эффектом. Его клиническая эффективность достаточно высока. Также используются препараты групп: цефалоспоринов, аминогликозидов, карбапенемов, тетрациклинов, макролидов.

   Наряду с антибиотиками используются уроантисептики и вспомогательные комплексные препараты растительного происхождения, обладающие одновременно мочегонными, уроантисептическими, дезинфицирующими и антиоксидантными свойствами. Так, в фазе латентного течения пиелонефрита, а также в постоперационном периоде после реконструктивно-пластических операций в комплексной терапии пиелонефрита нами использовался препарат канефрон в дозе 2 таблетки внутрь 3 раза в сутки в течение 21 дня курсами. Таким образом также менялось РН мочи и производилась профилактика вторичной мочекаменной болезни после оперативного вмешательства на мочевыводящих путях.

   В целом на успех лечения больных пиелонефритом влияют следующие факторы:
1) характер воспалительного процесса в почках и МВП, его стадия, односторонность или двусторонность заболевания;
2) степень нарушения пассажа мочи из почки;
3) устойчивость возбудителя к медикаментозной терапии;
4) реактивность организма пациента.

   Но самое главное – это своевременное выявление причины необструктивного пиелонефрита (уровень и характер обструкции МВП) и скорейшее ее устранение, так как в 84% случаев хронический пиелонефрит обструктивное заболевание, требующее хирургического лечения.