Пиелонефрит

Профессор Т.И.Деревянко.
Ставропольская государственная медицинская академия, кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии.
Заведующий – профессор К.С.Выродов)


   Проблема острого и хронического пиелонефрита до настоящего времени остается весьма актуальной как для урологов, так и для врачей других специальностей: интернистов, врачей общей семейной практики, педиатров, акушеров-гинекологов, нефрологов, курортологов и многих других специалистов.

   Раннюю диагностику и лечебную тактику значительно осложняет тот факт, что врачи разных специальностей нередко по-разному трактуют и интерпретируют этиологию и патогенез пиелонефрита, пользуются совершенно различными классификациями этого заболевания и методами его диагностики, по разному лечат пиелонефрит соответственно получают абсолютно различные результаты лечения, что в целом значительно влияет на прогноз заболевания.

   Порой даже терминология для обозначения различных вариантов патогенеза пиелонефрита у врачей разных специальностей различная.

   Именно с этим связана несомненная актуальность обсуждения проблемы пиелонефрита здесь и сейчас, потому что в этой аудитории присутствуют врачи, которые на разных этапах участвуют в диагностировании, лечении и дальнейшем наблюдении больных пиелонефритом, особенно хроническим.

   Пиелонефрит – это не самостоятельное заболевание, а как правило, осложнение многих различных заболеваний и состояний человеческого организма.

   Главной задачей врача, имеющего дело с пиелонефритом, является своевременная диагностика и лечение основного заболевания, которое осложнилось пиелонефритом. Лечение самого осложнения (пиелонефрита) без диагностики и лечения основного заболевания абсолютно бесперспективно.

   Что же такое пиелонефрит?

   Пиелонефрит – это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, при котором процесс поражает полостные элементы почки – лоханку и чашечки, а также паренхиму почки и ее межуточную ткань. В конечной стадии воспалительный процесс распространяется на кровеносные сосуды и клубочки почки.

   Широко применяемый ранее термин «пиелит» в настоящее время не считается самостоятельным заболеванием, это одна из стадий процесса развития пиелонефрита, при которой происходит в основном поражение чашечно-лоханочной системы почки.

   Пиелонефрит (острый и хронический) является самым частым заболеванием почек у людей всех возрастных групп.

   Это заболевание у детей занимает второе место после заболеваний органов дыхания. Частота заболевания пиелонефритом находится в тесной зависимости от возраста. Женщины молодого, среднего возраста и девочки страдают пиелонефритом в 5 раз чаще, чем мужчины и мальчики. Клинически эта заболеваемость у женщин выше, однако патологоанатомические исследования свидетельствуют, что число мужчин и женщин, умерших от пиелонефрита, приблизительно одинаково. Пиелонефрит выявляют в 8-20% вскрытий. Ch.Smith и соавторы считают, что эти различия обусловлены сравнительно большой частотой у женщин острых и рецидивирующих форм пиелонефрита, которые легче диагностируются, и более тяжелыми формами пиелонефрита у мужчин в пожилом возрасте.

   Более высокая заболеваемость пиелонефритом у девочек и женщин обусловлена анатомо-физиологическими особенностями женского организма. Во время беременности острый пиелонефрит наблюдается у 3-5% женщин, а по данным некоторых авторов, частота этого осложнения беременности увеличивается до 8-11 %. Причинами возникновения острого пиелонефрита беременных являются нарушение тонуса верхних мочевых путей и сдавление нижней трети мочеточников увеличенной маткой, а также асимптоматическая бактериурия.

   По данным А.Я.Пытеля, острый пиелонефрит в больничных условиях встречается у 14 % больных, хронический — у 33 %. Н.А.Лопаткин указал, что у подавляющего большинства этих больных имелось вторичное поражение почек, т.е. пиелонефрит развивался на фоне предшествующего урологического заболевания, то есть он является по сути вторичным, т.е. осложнением.

   За последние годы отмечаются учащение случаев заболеваемости пиелонефритом и часто атипичное его течение. Это обусловлено как улучшением диагностики, так и возросшей вирулентностью микроорганизмов, изменением течения инфекционного процесса в почке вследствие подавления иммунных реакций при антибактериальной терапии.

   Классификация. Различают первичный и вторичный пиелонефрит. Первичный пиелонефрит наблюдается у 16 %, вторичный — у 84 % больных. Первичный пиелонефрит называют неосложненным, вторичный — осложненным, или обструктивным. В основе вторичного пиелонефрита лежат органические или функциональные изменения в почках и мочевых путях. По характеру течения процесса пиелонефрит делят на острый (серозный и гнойный) и хронический. В зависимости от того, поражены одна или обе почки, выделяют односторонний и двусторонний пиелонефрит.

   В приведенной классификации, разработанной в урологической клинике Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, некротический папиллит представлен как одна из форм острого пиелонефрита, однако большинство авторов относят его к осложнениям как острого, так и хронического пиелонефрита.

   К редким формам острого пиелонефрита относят эмфизематозный пиелонефрит. Первое сообщение об эмфизематозном пиелонефрите принадлежит Келли и Макколлуму (1898). Подробное описание эмфизематозного пиелонефрита было сделано Винстедом (1952). Эмфизематозный пиелонефрит — это острый пиелонефрит, вызванный микроорганизмами, способными к активному газообразованию и вызывающими некротизирующее воспаление. Возбудителями эмфизематозного пиелонефрита чаще являются B.paracoli, Ps.aeruginosa, Pp. vulgaris.

   Эмфизематозный пиелонефрит возникает у лиц, страдающих сахарным диабетом или другим иммунодефицитным состоянием. Заболевание характеризуется образованием в паренхиме почки и паранефральной клетчатке пузырьков газа. Эмифизематозный пиелонефрит иногда сопровождается пневматурией.

   Воспалительно-некротические изменения и газовая инфильтрация паранефральной клетчатки как правило приводят к раздражению париетальной брюшины, появлению перитонеальных симптомов, в результате чего возникают диагностические ошибки и производится лапароскопия, а иногда и лапаротомия.

   Эмфизематозный пиелонефрит протекает как тяжелое септическое заболевание, чаще возникает без обструкции мочевыводящих путей, поэтому отсутствуют симптомы почечной колики. Отмечается резкая болезненность области пораженной почки вследствие газовой инфильтрации паранефральной клетчатки и деструкции почечной паренхимы.

   Этиология. Острый пиелонефрит может быть вызван любыми микроорганизмами, постоянно обитающими в организме человека (эндогенная флора) или во внешней среде (экзогенная флора), грибами типа Candida, вирусами.

   В возникновении пиелонефрита играют роль следующие факторы:
- вид и характер возбудителя инфекции;

- наличие изменений в почке и мочевых путях, способствующих фиксации в них возбудителя и развитию процесса;

- пути проникновения инфекции в почку;

- общее состояние организма и его иммунобиологическая реактивность или от наличия обструкции МВП (мочевыводящих путей).

   Микробной флоре и путям ее проникновения в почку посвящены многочисленные сообщения. В России первые исследования в этой области принадлежали В.И.Земблинову (1883), К.Я.Степанову (1899), М.Н.Москалеву (1913).

   Наиболее частными возбудителями пиелонефрита являются кишечная палочка, протей, энтерококк, стафилококк, синегнойная палочка. Вид и характер бактериальной флоры имеют большое значение в возникновении пиелонефрита. Так, белый и золотистый плазмокоагулирующие стафилококки способны вызвать гнойно-воспалительный процесс в неизмененной почке, тогда как другие микроорганизмы, как правило, вызывают пиелонефрит при наличии предрасполагающих местных факторов.

   Первичное заражение стафилококком или кишечной палочкой находится в прямой зависимости от расположения первичного очага инфекции в организме. Стафилококк преимущественно повинен в тех случаях пиелонефрита, в которых очаг инфекции находится вне мочевых путей и кишечника.

   У больных, у которых инфекция проникла в почку и почечную лоханку из них мочевых путей или половых органов, обычно преобладает колибацилярная флора.

   В последние годы при пиелонефрите чаще высевают протей и синегнойную палочку, что объясняется подавлением обычной флоры современными антибиотиками и химиопрепаратами.

   В ходе лечения изменяются флора и ее чувствительность к антибиотикам. Отсюда вытекает необходимость в повторных посевах мочи и антибиотикограммах. При неблагоприятных условиях — изменении рН мочи, лечении антибиотиками и химиопрепаратами — некоторые микроорганизмы, в основном кишечная палочка и протей, теряют свою оболочку и переходят в так называемые L-формы, или протопласты. Протопласты более устойчивы к внешним воздействиям. В окружении гипертонических жидкостей протопласты растворяются, живут, чтобы вновь синтезировать клеточную стенку, проходят через стадию сферопластов, у которых неполноценная клеточная стенка содержит некоторый материал, позволяющий реконструировать размножающиеся бактериальные тела. Поскольку мозговое вещество почки является гипертоническим, протопласты здесь могут выжить.

   Патогенез. Инфекция попадает в почку тремя путями:
- гематогенным;
- восходящим уриногенным по просвету мочеточника;
- восходящим по стенке мочеточника.

   Наиболее часто микробы проникают в почку гематогенным путем из очага инфекции в организме, который может располагаться как вне мочевых путей (тонзиллит, фурункулез, инфицированная рана, кариозные зубы, так и в мочевых путях (уретрит, цистит) и половых органах (эпидидимит, простатит, сальпингоофорит и др.). Для возникновения пиелонефрита, кроме бактериурии, необходимо наличие предрасполагающих факторов, наиболее существенными из которых являются нарушения оттока мочи, крово- и лимфообращения.

   В.С.Рябинский объяснял роль нарушенного венозного оттока полнокровием почки и расстройством ее функции, способствующими локализации бактерий в мелких сосудах, особенно в венозных капиллярах, оплетающих канальцы, нарушением проницаемости стенок сосудов и трофики тканей.

   Изменения в клетчатке почечного синуса приводят к сдавлению лимфатических сосудов и нарушению оттока лимфы из почки, способствуя тем самым возникновению пиелонефрита.

   Вторым путем проникновения инфекции в почку является восходящий путь по просвету мочеточника, возникающий как следствие ПМР. При этом микробы из почечной лоханки проникают в общий ток крови путем лоха-чно-почечных рефлюксов и затем, вернувшись по артериальной системе в ту же почку, вызывают в ней воспалительный процесс. Этот путь проникновения инфекции наиболее часто встречается у детей различных возрастных групп, особенно часто у девочек с хроническим циститом.

   Третий путь проникновения инфекции в почку – по стенке мочеточника из нижних мочевых путей. Суэпителиальная ткань мочеточника – это непрерывный слой, соединяющийся с межуточной тканью почки. Он нередко является проводником для возбудителя пиелонефрита.

   При любом пути проникновения инфекции микробы задерживаются, как правило, в венозных капиллярах почки, откуда распространяются на межуточную ее ткань, вызывая в ней развитие гнойно-воспалительного процесса.

   Таким образом, для возникновения пиелонефрита недостаточно проникновения микроорганизмов в почку. Основными причинами нарушения оттока мочи являются следующие:
- механическая обструкция МВП врожденного и приобретенного характера;
- сдавление мочеточников снаружи (извне) — опухоли, воспалительные инфильтраты, болезнь Ормонда;
- динамическая обструкция МВП (функциональные нарушения при повреждении позвоночника), сопровождающаяся ПМР.

   Наряду с местными факторами большое значение в патогенезе пиелонефита имеют и общие: нарушение сопротивляемости организма к инфекции вследствие переутомления, гипо- и авитаминоза, эндокринных, простуди заболеваний, нарушения нервной трофики, болезней печени и сердечно-судистой системы, иммунодефицитное состояние.

   Клиническая картина. Острый пиелонефрит наблюдается 8—16 % стационарных урологических больных. Начальной стадией заболевания является интерстициальный серозный пиелонефрит, который не сопровождается деструкцией почечной ткани; более поздней — стадия гнойного воспаления, характеризующаяся разрушением почечной ткани в очаге воспаления. В зависимости от характера изменений в почечной паренхиме различают следующие формы острого гнойного пиелонефрита: апостематозный пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки.

   Апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит характеризуется распространением воспалительных инфильтратов из глубины почечной паренхимы по межуточной (перивенозной) ткани на поверхность почки в субкапсулярное пространство по ходу звездчатых вен, что приводит к появлению гнойничков на поверхности почки. Почка при апостематозном пиелонефрите увеличена, застойно полнокровна, через фиброзную ее капсулу просвечивает большое количество мелких желтовато-белых гнойничков, которые на разрезе имеют треугольную форму. Особенно часто апостематозный пиелонефрит развивается в результате обструкции верхних мочевых путей, при снижении иммунитета.

   Карбункул почки, как правило, возникает вследствие закупорки конечного артериального сосуда почки микробным эмболом, проникшим из очага воспаления в организм с током крови. При этом нарушается кровообращение на ограниченном участке коркового слоя почки, что приводит к его ишемии и некрозу.

   В дальнейшем проникшие сюда микроорганизмы вызывают гнойновоспалительный процесс. Карбункул может также развиться вследствие слияния гнойничков при апостематозном пиелонефрите, сдавления конечного отдела артериального сосуда коркового слоя почки воспалительным инфильтратом, локализующимся в межуточной ткани. Карбункулы почки могут быть или множественными, их диаметр колеблется от 1 до 5-6 см. В разрезе карбункул имеет клиновидную форму с основанием, обращенном кнаружи, и состоит из большого количества гнойничков, окруженных воспалительным инфильтратом и участками некроза.

   Абсцесс почки возникает вследствие гнойного расплавления паренхимы в участке воспалительной инфильтрации. Чаще абсцесс почки является результатом слияния группы гнойничков при апостематозном пиелонефрите, реже возникает при расплавлении карбункула почки. В одних случаях в окружении очага нагноения в дальнейшем развивается вал из грануляционной ткани отграничивающий болезненный очаг от здоровых тканей, в других — процесс распространяется на окружающую околопочечную клетчатку, приводит к развитию гнойного паранефрита, в третьих — абсцесс опорожняется в лоханку.

   Симптоматика острого пиелонефрита во многом зависит от наличия и нарушения пассажа мочи. При первичном остром пиелонефрите локальные признаки выражены слабо или отсутствуют. Состояние больного тяжелое, общая слабость, потрясающий озноб с последующим повышением температуры до 39—40 ºС и проливным потом, ломящая боль во всем теле, снижение аппетита, тошнота, иногда рвота, сухой язык, тахикардия. У детей отмечаются высокая температура тела, рвота, иногда жидкий стул. При вторичном пиелонефрите, обусловленном нарушением оттока мочи из почки, наблюдается характерная смена симптомов и общего состояния больного. Ухудшение состояния больного совпадает с резким усилением боли в поясничной области или приступом почечной колики вследствие нарушения оттока мочи из почечной лоханки. На высоте боли возникает озноб, который сменяется сильным жаром и резким повышением температуры тела. Жар сменяется критическим падением температуры тела до субфибрильных цифр, проливным потом и постепенным снижением интенсивности боли в области почки вплоть до полного исчезновения, улучшением самочувствия больного. Однако если препятствие к оттоку мочи не устранено, то после нескольких часов кажущегося улучшения состояния вновь усиливаются боли в области почки и наступает новая атака острого пиелонефрита. Клиническое течение острого пиелонефрита варьирует в зависимости от состояния организма, возраста, пола, предшествующего состояния почек и мочевых путей.

   У ослабленных больных, лиц пожилого и старческого возраста, а также при тяжело протекающей инфекции, когда подавлены защитные силы организма, клинические проявления менее выражены, отсутствуют или извращены. Наблюдается картина общего инфекционного заболевания или сепсиса без признаков поражения мочевых органов, картина острого живота, отмечаются признаки, напоминающие менингит, паратиф и др.

   Эта лекция является взглядом уролога на проблему пиелонефрита и, соответственно, хотелось бы подробнее остановиться на проблеме хронического пиелонефрита, его этиологии, и так как он является вторичным заболеванием, то есть осложнением различных состояний почек и органов МВПутей, то особо необходимо остановиться на его причинах, то есть, заболеваниях, осложнением которых является хронический пиелонефрит.

   Хронический пиелонефрит также, как и острый, является воспалительным неспецифическим процессом в интерстициальной ткани и канальцах почки, одновременно и последовательно поражающий паренхиму и лоханку почки. В конечной стадии он распространяется на кровеносные сосуды и клубочки почки. Он представляет собой бактериальную форму интерстициального нефрита. Вторичный или хронический обструктивный пиелонефрит – это осложнение различных (почти всех) урологических, а нередко и гинекологических заболеваний. Обструктивный хронический пиелонефрит нередко (почти всегда) сопровождается атаками острого пиелонефрита, фазами активного и латентного воспаления и фазами ремиссии. Как правило, это заболевание протекает на фоне острой и хронической обструкции МПВ, и эта обструкция постепенно приводит к гидронефрозу, гидроуретеру (морфофункциональным изменениям почек и МВП со снижением, а нередко и потерей их функций), вторичной мочекаменной болезни, сморщиванию почки. А при двустороннем процессе – к почечной недостаточности.

   Основными причинами острой обструкции МВП являются – конкременты МВП, опухоли почечных лоханок и мочеточников, а также некоторые состояния, влияющие на органы МВП (особенно тазовые отделы мочеточников) извне. Это кистозные образования яичников, миоматозные узлы тела матки, опухоли толстого кишечника и другие заболевания органов малого таза.

   Основными причинами хронической обструкции МВП наряду с вышеуказанными состояниями как правило являются различные аномалии почек и МВП. Чтобы установить причину хронического пиелонефрита и диагностировать основные заболевания необходимо, как минимум, знать о них. Эти аномалии МВП могут проявить себя впервые и в детском возрасте и во взрослом возрасте. Что же это за заболевания?

   Начнем с того, что верхние мочевые пути - это чашечки почки, лоханки почки и мочеточники. Нижние мочевые пути – это мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Чашечек в почке много, лоханка в почке одна, но их может быть две при удвоении почки. Мочеточников у человека два – левый и правый. Но при удвоении одной почки мочеточников будет три, а при удвоении обеих почек мочеточников будет четыре. Причем при удвоении, чашечки и лоханка одной половины удвоенной почки никогда не сообщаются с чашечками и лоханкой другой половины удвоенной почки. Мочеточник, отходящий от верхней лоханки удвоенной почки называется добавочным мочеточником, а мочеточник отходящий от нижней половины удвоенной почки называется основным мочеточником. Основной и добавочный мочеточники могут впадать в мочевой пузырь отдельными устьями. Тогда в мочевом пузыре будет три или четыре устья мочеточников. Это называется полным удвоением мочеточников. Но основной и добавочный мочеточники могут сливаться в один ствол и впадать в мочевой пузырь одним устьем. Это называется неполным удвоением мочеточников. Итак первая и наиболее часто встречающаяся аномалия – это удвоение верхних мочевых путей. Это удвоение чаще бывает одностороннее. Реже двустороннее. При удвоении верхних мочевых путей весьма часто наблюдается сочетание еще с двумя аномалиями мочеточниковых устьев. Это эктопия устья мочеточника и уретероцеле. По данным некоторых авторов удвоение верхних мочевых путей наблюдается у 16% всех людей.

   Аномалии верхних мочевых путей можно классифицировать на 4 группы:
1. Аномальные взаимоотношения кровеносных сосудов с верхними мочевыми путями.
2. Сегментарная дисплазия стенки мочеточника.
3. Эктопия устьев мочеточников.
4. Уретероцеле.

   Каждая из этих четырех групп имеет много конкретных вариантов. Клиническая симптоматика всех аномалий верхних мочевых путей одинаковая и симптомы зависят от обструкции мочевых путей, которая наблюдается при всех аномалиях. Причем большинство аномалий вызывает механическую обструкцию, но некоторые аномалии вызывают и динамическую обструкцию в виде пузырномочеточникового рефлюкса. Клинические симптомы при всех болезнях и аномалиях почек и мочевых путей одинаковые и их всего пять: боли, патологические изменения мочи, дизурия, пальпируемая почка или мочеточник или мочевой пузырь, нефрогенная гипертония. Обычно наблюдается один или два, в редких случаях три из этих симптомов. По клиническим симптомам диагноз конкретной аномалии верхних мочевых путей установить невозможно. Для диагностики аномалии нужно рентгенологическое (экскреторная, ретроградная, антеградная урография, уретероцелеграфия, цистография и нефроангиография) и инструментальное обследование: цистоскопия, катетеризация мочеточника, эндовезикальная пункция уретероцеле и др. Все это возможно только в урологическом отделении и требует обезболивания (у детей). Любая аномалия верхних мочевых путей всегда осложняется обструктивным пиелонефритом, гидронефрозом (или уретерогидронефрозом) и нефрогенной гипертонией. При односторонней аномалии почка теряет свою функцию от гидронефроза и пиелонефрита. При двусторонней аномалии развивается почечная недостаточность и гибнет носитель аномалии верхних мочевых путей. Никакими консервативными и терапевтическими методами вылечить обструкцию, вызываемую аномалиями верхних мочевых путей, нельзя. При ранней и своевременной диагностике любую обструкцию верхних мочевых путей можно легко устранить с помощью различных хирургических операций. Восстановление нормального пассажа мочи ведет к полному выздоровлению, если в почке не наступили необратимые изменения.