Целесообразно ли нормировать и как регулировать мужскую сексуальную активность?

А.С. Сегал, Д.Ю. Пушкарь
Кафедра урологии (зав. – проф. Д.Ю. Пушкарь) МГМСУ


   Известно, что половое влечение и сексуальная активность мужчин отличаются выраженной индивидуальностью. Однако со времени зарождения сексопатологии прослеживается стремление определить нормативы мужской копулятивной активности и критерии её девиаций. Как писал И. Кант (1724 – 1804), в любой науке столько истины, сколько в ней математики.

   Гетеросексуальное сношение является одной из наиболее распространённых форм половой жизни человека. Попытки параметрирования и нормирования коитальной активности мужчин встречают значительные трудности, связанные с необходимостью учёта и анализа нескольких факторов: биологических (конституциональных), социо-культурных, возрастных, психологических. Однако, на наш взгляд, это не должно служить основанием для отказа от максимально объективной оценки копулятивной функции мужчин и её «мягкого» регулирования. При этом целью является оптимизация в физиологических границах отдельных параметров сексуальной активности и профилактика копулятивных нарушений.

   В основе данного подхода лежит формирование сексуальных нормативов, представляющее сложную задачу. Кон И.С. (1), Schnabl S. (2) выделяют три основных аспекта при определении нормы сексуальной жизни. Во-первых, понятие «норма» употребляется в моральном смысле, обозначая такое поведение, которое считается правильным в свете существующей системы нравственности. Очевидно, что диапазон полярных представлений огромен. В качестве иллюстрации приведём обычаи некоторых народов проявлять уважение к гостю, предлагая ему свою жену, – и существование африканских племён, представителям которых неведомы поцелуи. Наблюдатели пишут: «Когда тонга впервые увидели целующихся европейцев, они стали смеяться и приговаривать: «Посмотрите, они поедают друг у друга слюну!» (3).

   Во-вторых, «норма» в статистическом смысле: как наиболее частое поведение людей в данной общественной формации. Огромное влияние на статистическое понимание нормы в сексологии оказали «Отчёты» Kinsey и соавт. (4).

   В третьих, можно говорить о норме в физиологическом смысле, имея в виду оптимальный режим сексуальной активности для конкретного мужчины. Истоки этого подхода находим в Талмуде, рекомендующем «учёным и погонщикам ослов одно сношение в неделю, ремесленникам и рабочим – два, а людям молодым и не имеющим обременительных занятий – ежедневное сношение» (Цит. по 5).

   Гамбургским Институтом сексологии предложено понятие «партнёрская норма», включающая все формы сексуальной активности и поведения, которые имеют место между двумя зрелыми лицами разного пола, принимаются ими обоими и направлены на достижение наслаждения, которое не вредит их здоровью и не нарушат норм общежития.

   Фундаментальными исследованиями (4, 6, 7) доказана возрастная зависимость сексуальной функции, причём как прокреационной, так и рекреационной её составляющих. Наличие возрастных изменений половой активности диктует необходимость их анализа и учёта во всех клинических сексологических ситуациях. При этом зачастую оказывается весьма сложным провести грань между возрастной нормой и начальными проявлениями копулятивной дисфункции. В значительной степени упростить эту задачу может использование разработанной на кафедре урологии МГМСУ шкалы МКФ (Шкала количественной оценки мужской копулятивной функции (8).

   Ещё труднее решение вопроса о том, страдает ли пациент копулятивной дисфункцией или же его сексуальная активность представляет крайний вариант нормы, – т.е. слабый тип половой конституции. Васильченко Г.С. указывает: «В сфере половой активности то, что для одного представляет эксцесс, у другого вызывает проявления половой абстиненции» (7).

   Таким образом, от степени владения специалистом приёмами дифференциации патологической сексуальной активности от варианта возрастной и (или) конституциональной нормы во многом зависит обоснованность, масштаб и характер мероприятий по профилактике и коррекции копулятивной дисфункции.

   Переходим к анализу основных параметров мужской копулятивной функции.


Частота эякуляций

   Анализ существующих в сексологии понятий и подходов относительно регулирования половой жизни выявляет их полную противоположность. Одна из полярных концепций прослеживается «цепочкой» от идеологии строгого лимитирования эякуляций у некоторых народов Востока к Гиппократу, полагавшему, что эякулят образуется в спинном мозге и представляет ценную субстанцию, к доктрине Эффертца (1894 г.) о существовании у мужчины лимита в 5400 эякуляций, и далее – предварительным выводам Порудоминского И.М. и Кочетова В.Д. (1964 г.) о том, что «половые излишества, онанизм, пролонгированные и прерванные половые акты составляют 82,1% причин самой распространённой – спинальной формы импотенции». Противоположная позиция состоит в рекомендации проявлять максимальную копулятивную активность. Как писал Пьер Бомарше (1732 – 1799): «В любви недостаточно даже «слишком».

   Известен феномен наступления у мужчин сразу после эякуляции и оргазма рефрактерного периода, в течение которого сексуальное возбуждение, после спада до субнормального уровня, постепенно возвращается к исходному. В этот отрезок времени эякуляция и оргазм невозможны или трудно достижимы. Иными словами, после семяизвержения и оргазма мужчина в течение определённого, индивидуального для данного субъекта промежутка времени (от нескольких минут до суток) нуждается в половом покое для достижения исходного уровня сексуальной возбудимости.

   Существует распространённое мнение, что мужские сексуальные способности превышают женские. В действительности женщины обладают значительно большим оргазмическим потенциалом. Мужчины же из-за рефрактерного периода не способны к ряду быстро следующих одна за другой эякуляций (9). Именно необходимостью восстановительного периода определяется целесообразность «мягкого» регламентирования частоты эякуляций. В частности, вводится понятие «сексуальный эксцесс», которое правомочно только для мужчин и условно подразумевает наступление эякуляции и оргазма чаще, чем один раз в сутки (7). Способность к сексуальным эксцессам с возрастом утрачивается, и лишь около 3% мужчин сохраняют её после 56-60 лет (4). Мотивы и причины сексуальных эксцессов различны: личностные (самоутверждение, тщеславие, стремление использовать ситуацию и др.), активное поведение партнёрши, а также применение афродизиатических средств.

   Очевидно, что феномен рефрактерности играет регулирующую, защитную роль. Наш опыт длительного наблюдения пациентов позволяет заключить, что постоянная эксцессивная практика отрицательно влияет на сексуальную потенцию мужчины.

   Полярным по отношению к сексуальным эксцессам феноменом, но также дающим основание для осторожного нормирования копулятивной активности, является детренированность биологической системы. Общая закономерность, свойственная физиологическим функциям и состоящая в том, что интенсификация нагрузки до определённого предела обладает не деструктивным, а укрепляющим эффектом, может быть экстраполирована и на половую систему.

   Таким образом, очевидно, что для каждого мужчины существует сугубо индивидуальный оптимум сексуальной активности, отклонение от которого в любом направлении ведёт к нарушению копулятивной функции.

   На бытовом уровне каждый мужчина адаптирует секс к своему возрасту, типу половой конституции, ситуационным факторам и пр. Для специалиста принципиальный вопрос, который почти не обсуждался в литературе, состоит в том, как определить оптимальный уровень сексуальной активности для конкретного мужчины. Поиск ответа приобрёл особую актуальность с появлением эффективных эректогенных лекарственных препаратов.

   Какими же критериями следует руководствоваться при установлении оптимума частоты эякуляций? Заключение делается на основании анализа следующих факторов и показателей:

− Возраст.
− Уровень эякуляторной активности, который отвечал потребностям мужчины в условиях стабильных отношений с партнёршей на протяжении длительного времени в период зрелой сексуальности
− Степень выраженности сексуального влечения и возбуждения в целом и перед половым актом.
− Настроение и самочувствие в ближайшие часы и дни после эякуляции и оргазма
− Продолжительность фрикционной стадии копулятивного цикла. Если имеет место укорочение продолжительности коитуса по сравнению с индивидуальной нормой, то частота эякуляций низкая, и наоборот.


Частота и длительность эрекций

   До настоящего времени при исследовании влияния сексуальной активности на копулятивную функцию мужчины анализу подвергались лишь завершенные акты, т.е. приводящие к эякуляции и оргазму. Воздействие же самих эрекций, их частоты и продолжительности на сексуальную функцию в научной литературе не обсуждалось.

   Фундаментальными исследованиями установлено, что в зависимости от состояния полового члена резко меняется и насыщение крови кислородом или парциальное давление молекулярного кислорода крови (рО2) в кавернозных телах. Так, рО2 крови, протекающей через кавернозные тела неэрегированного полового члена такое же, как в венозной крови, т. е. около 35 мм рт. ст., а во время эрекции оно достигает уровня артериальной крови – около 100 мм рт. ст., т. е. происходит артериализация кавернозных тел (10, 11, 12). Было установлено активизирующее влияние молекулярного кислорода, направленное на возникновение и сохранение эрекции. Оказалось, что синтез NО в кавернозных телах находится в прямой зависимости от концентрации кислорода. Это связано не только с тем, что молекулярный кислород является субстратом для синтеза NО. Низкое рО2 ингибирует синтез NO, и этим поддерживается детумесценция полового члена, а высокое стимулирует его образование и возникновение эрекции (11, 13, 14). Аналогичное стимулирующее воздействие рО2 оказывает и на синтез простаноидов, главным образом, простагландина Е1 (ПГЕ1), участвующего в возникновении эрекции (14, 15, 16, 17). Противоположное влияние pО2 оказывает на эндотелин-1, способствующий поддержанию полового члена в неэрегированном состоянии. Синтез эндотелина при гипоксии возрастает, а при высоких значениях рО2 (близких к артериальным) ингибируется (18).

   Мы сделали предположение, что именно за счет эрекций обеспечивается адекватная оксигенация кавернозной ткани. В форме афоризмов это может быть выражено следующим образом: «Каждая отдельная эрекция улучшает условия для возникновения последующих» или «Чтобы эрекции были лучше, они должны возникать чаще и длиться дольше».

   Подтверждением этого тезиса являются два феномена, присущие мужской сексуальности. Во-первых, в пубертате и молодом возрасте спонтанные и адекватные эрекции отличаются максимальной выраженностью, легкостью и частотой возникновения, а также наибольшей суммарной продолжительностью по сравнению с другими возрастными периодами. Во-вторых, у мужчин любого возраста отмечаются ночные спонтанные эрекции (ночные спонтанные тумесценции – НПТ), которые не имеют ни прокреационной, ни рекреационной целесообразности. Полагаем, что оба эти феномена носят приспособительный, компенсаторный характер и предназначены способствовать оксигенации кавернозной ткани.

   Об этом же свидетельствуют и морфологические изменения кавернозных структур, возникающие под влиянием гипоксии, наиболее общим и характерным видом их повреждения при органической ЭД является фиброзное перерождение. Самая вероятная его причина – возникающее под влиянием гипоксии усиление синтеза коллагена в гладкомышечных клетках кавернозной ткани и их замещение фиброзными волокнами (14, 18).

   Дополнительными обоснованиями данного положения служат многовековой опыт, а также традиции сексуальной жизни народов Древней Индии, Китая и Тибета. В той части учений Дао (Китай) и Тантры (Индия), которые посвящены половой жизни, одно из центральных мест занимает постулат о важности для мужчины развивать способность к задержке эякуляции до тех пор, пока его партнёрша не будет полностью удовлетворена, не завершать каждое сношение эякуляцией и т.д.

   Приведенные доводы позволили сделать заключение о том, что кавернозные тела для сохранения нормального морфологического и функционального состояния нуждаются в систематических эрекциях определенной частоты и продолжительности.

   Нами проведено изучение эрекций в аспекте их продолжительности за определенный период времени в популяции москвичей разного возраста. Сведений о предшествующих подобных исследованиях не найдено. В настоящее время разработано 185 анкет.

   Полученные данные позволяют с высокой степенью достоверности считать, что закономерное, прогрессирующее с возрастом ухудшение адекватных эрекций происходит во взаимосвязи и в значительной степени вследствие редукции общей продолжительности эрекций и, соответственно, пропорционального снижения оксигенации кавернозной ткани.

   На основании этих положений мы обосновали и сформулировали принципиально новый, патогенетически обоснованный подход, а также способ лечения и профилактики эректильной дисфункции (патент Российской Федерации на изобретение № 2228754). Способ назван «Модулируемая эректильная оксигенация кавернозной ткани (МЭОКТ)». Применение метода у 94 пациентов показало его высокую эффективность (19).


Продолжительность фрикционной стадии копулятивного цикла (латентное время интравагинальной эякуляции)


   В настоящее время отсутствуют единые представления о нормальной продолжительности копулятивного цикла и, как следствие, общепринятое определение преждевременной эякуляции (ПЭ).

   Kinsey А. ещё в 1948 году писал: «Примерно у трёх из каждых четырёх мужчин оргазм достигается в пределах двух минут после начала сношения (4). Ознакомление более чем с 600 публикациями выявило только три работы, в которых проблема изучалась с научных позиций (7). На основании специального исследования здоровых мужчин Васильченко Г.С. (7) установил, что средняя продолжительность полового акта была равна 2 мин. 2 сек. при 62 фрикциях. За одну фрикцию принималось лишь поступательное движение пениса. Другие публикации (20, 21) свидетельствуют, что у здоровых мужчин продолжительность полового сношения должна составлять от 3 до 10 минут.

   Интересно, что увеличение продолжительности полового сношения не имеет биологической целесообразности. Следует учитывать, что длительность фрикционной стадии зависит не только от состояния здоровья, физических и психических особенностей мужчины, но также использования им техники пролонгации полового акта.

   Анализ данных литературы и собственного опыта наблюдения в течение 30 лет за более чем 3200 больными, страдавшими ПЭ, позволил сформулировать определение данного феномена (22, 23).

   Термином «преждевременная эякуляция» (ejaculatio praecox) следует обозначать эякуляцию, постоянно или эпизодически наступающую до достижения партнёрами удовлетворения от полового сношения и менее чем за 2 минуты после интроекции и начала непрекращающихся фрикций умеренной частоты (25-30 в 1 минуту) и максимальной амплитуды, что вызывает психический дискомфорт у сексуальных партнёров (два первых критерия обязательны, а третий – факультативный; за одну фрикцию принимается лишь поступательное движение полового члена).

   Таким образом, копулятивная функция каждого мужчины с учётом индивидуальности, сложности обеспечения и многофакторной зависимости, может быть подвергнута объективной оценке с целью сопоставления с условно-нормативными показателями, разграничения нормы и патологии, «мягкого» регулирования в рамках физиологического оптимума, и, следовательно, профилактики нарушений.


Литература

1. Кон И.С. Социология личности. – М.: Политиздат, 1967. – 383 с.
2. Schnabl S. Die Homosexualität. – W.: Sexuologic, Leipzig, 1974.
3. Ford C.S., Beach F.A. Patterns of Sexual Behavior. – New York: Harper Brothers, 1951.
4. Kinsey A.C., Pomeroy W.B., Martin C.E. Sexual behavior in the human male / Philadelphia, 1948. – 804 р.
5. Якобзон Л.Я. Половое бессилие. – 1918. – 331 с.
6. Dickinson R.L. Atlas of human Sex anatomy. – Baltimore, 1949. – 145 p.
7. Общая сексопатология. / Под. ред. Г.С. Васильченко. – М., 1977.
8. Лоран О.Б., Сегал А.С. Шкала количественной оценки мужской копулятивной функции (Шкала МКФ) // Урол. и нефрол. – 1998. - № 5. – С. 2-27.
9. Masters W.H., Johnson V.E. Human sexual response. – Boston, 1966. – 366 p.
10. Kim N., Vardi Y., Padma-Nathan H. et al. Oxygen tension regulates the nitric oxide pathway. Physiological role in penile erection // J. Clin. Invest. 1993; 91: 437-441.
11. Sattar A.A., Salpigides G., Vanderhaegen J.J. et al. Cavernous oxygen tension and Smouth muscle fibers: relation function. // J. Urol (Baltimore) 1995; 154: 1736-1739.
12. Stief C.G., Taber A., Truss M. et al. Die Phophorodiesteraseisoenzyme des humanen Corpus cavernosum Penis und deren funktionelle Bedeutung // Aktuel. Urol. 1995; 26: 58-61.
13. Burnett A.L. Role of nitric oxide in the physiology of erection // Biol. Reprod. 1995; 52: 485-489.
14. Wespes E. Smooth Muscle pathology and erectile dysfunction // Int. J. Impotence Res. – 2002; 14 (suppl. 1): 17-20.
15. Miller M.A.W., Morgan R.J., Thompson C.S. Effects of papaverine and vasoactive intestinal polypeptide on penile and vascular cAMP and cGMP in control and diabetic animals: an in vitro study // Int. J. Impotence Res. 1995; 7: 91-98.
16. Porst H. A rational for prostaglandin E1 in erectile Failure: a survey of world-wide experience // J. Urol (Baltimore) 1996; 155: 91-99.
17. Daley J., Broun M.L., Watkins M.T. et al. Prostanoid production in rabbit corpus cavernosum: Regulation by oxygen tension // J. Urol (Baltimore) 1996; 155: 1482-1489.
18. Saenz de Tejada I., Carson M.P., Morenas A. et al. Endothelin: localization, synthesis, activity and receptor types in the human penile corpus cavernosum. // Am. J. Physiol. 1991; 261: 1078-1086.
19. Сегал А.С., Пушкарь Д.Ю. Новый патогенетический подход, а также способ лечения и профилактики эректильной дисфункции – модулируемая эректильная оксигенация кавернозной ткани полового члена // Урология. – 2004. - № 5. – С. 48-51.
20. Godpodinoff M.L. Premature ejaculation: clinical subgroups and etiology // J. Sex. Marital. Ther., 1989. – Vol. 15. - № 2. – P. 130-134.
21. Lo Piccolo J. Handbook of Sexology. – Amsterdam, 1977. – P. 1227-2244.
22. Сегал А.С., Голубев М.А. Определение и классификация преждевременной эякуляции. Алгоритм обследования больных // Андрология и генитальная хирургия. – 2002. - № 1. – С. 66-69.
23. Пушкарь Д.Ю., Сегал А.С. Значение хронического простатита в структуре причинных факторов преждевременной эякуляции // Врачебное сословие. – 2004. - № 5-6. – С. 18-19.