Топическая диагностика и патогенетическое лечение нейрогенной эректильной дисфункции

Мазо Е.Б.,Жуков О.Б., Богомолова М.А.
Клиника урологии и оперативной нефрологии
(Зав каф. ,чл. -корр РАМН,проф. Мазо Е. Б. ),кафедра ультразвуковой диагностики ГОУ ВПО РГМУ Росздрава,ЦКБ ГА г. Москва.


   Эректильная функция мужчины требует соподчиненной кординации нескольких регуляторных систем, включая гормональные,нейрогенные, сосудистые,миогенные факторы. Нарушение одной из них уже бывает достаточным для ее развития,однако в большинстве клинических случаев встречается комбинация нескольких причин, оценка вклада каждой из них в эректильную дисфункцию(ЭД) может определить прогноз течения заболевания.

   При кажущейся небольшой распространенности неврологических причин ЭД целесообразно принимать во внимание вклад больных со смешанными органическими нарушением эрекции, в том числе, при сахарном диабете,ятрогенными повреждениями при операциях на органах малого таза,при хронических органических интоксикациях и интоксикациях солями тяжелых металлов,травмой спинного мозга,растущее количество лекарственно индуцированной ЭД при социальных неврологических заболеваниях, что пересматривает позиции эндемичности этой нозологии в сторону ее увеличения. [3] По различным литературным данным встречаемость нейрогенных нарушений эрекции определяется от 5-34%[1-6].

   Находясь в междисциплинарном русле трудных вопросов андрологии нейрогенные факторы эрекции недостаточно изучены, зачастую не распознаются и, следовательно не учитываются при патогенетической терапии. Отчасти, это происходит из-за отсутствия строгого определение нейрогенной эректильной дисфункции(чаще всего, подразумеваются нарушения эрекции, вследствие основного неврологического заболевания), рационального алгоритма ее диагностики и открытым для дискуссии аспектом специфического лечения. Возможностям решения этих вопросов посвящена наша лекция.

   Хорошо известно,что эрекция может быть иницирована на уровне головного мозга,либо рефлекторно. Схематично в первом случае савокупность аудиовизуальных импульсов из лобной и височной коры больших полушарий попадают в подкорковые центры,в которых гипоталамус играет ключевую роль в регулировании эрекции, через активацию дофаминовых рецепторов и выработку нейромедиаторов,где посредством окситоцин-эргической связи происходит координация деятельности вегетативных спиномозговых центров. В парасимпатичесском отделе которого контроль за освобождением основного медиатора эрекции–оксида азота в неадрегергических и нехолинергических нейронах принадлежит ферменту нейрональной NO-синтазе,опосредованно ответственной за сосудистый эректильный ответ[2,3].

   Переферическая инервация и регуляция эрекции представлена вегетативными и соматическими чуствительными и двигательными нервными волокнами. Афферентные соматосенсорые пути начинаются от чувствительных рецепторов полового члена,проводники которых формируют дорсальный нерв,далее n. Pudendus, далее в спинной мозг, афферентный чувствительный по спиноталямическому пути в талямус и кору,где происходит анализ стимула и координация вегетативного ответа эфферентный двигательный путь от от нейронов сакральных сегментов S-2-S-4 по ветвям срамным нерва к исхио и бульбокавернозным мышцам. Существуют три типа нервных окончаний в области полового члена,регистрирующие внешние воздествия. На коже полового члена и уретре тонкие нервные волокна регистрирующие боль и передающие импульсы со скростью 1-2 м/с посредством ветвей дорсального нерва в спинной мозг. Под кожей и слизистой миелинизированне нервные волокна средней тощины регистрируют давление и передают информацию с относительно высокой скоростью 60-80 м/с по спиноталамическому пути к к коре головного мозга. Третий тип нервных волокон находится в кавернозных телах –это толстные миелиновые нервные волокна регистрирующие глубокое давление и сильное движение и афферентирующие в кору со скростью 100 м/с. Таким образом чувствительные нервные окончания полового члена дифференцированно передают все виды внешнего воздействия определяя либо сексуальную стимуляцию,либо прикосновение. В интегративной функции определения ответной реакции на внешнее воздейстывие принадлежит ведущая роль медиальной преоптической области гипоталамуса. Вегетативная инервация полового члена осуществляется парасимпатическим и симпатическим отделами нервной системы. Парасимпатические волокна от S-2-4 в составе тазового нерва доходят до гладкомышечных структур кавернозных тел и спиралевидных артерий и ответственны за дилятацию посредством нейромедиатора ацетилхолина[4].

   Эфферентные симпатические волокна TH-10-L-2 формируя правый и левый гипогастральный нервы на уровне таза переходят в простатическое сплетение,от которого отходят кавернозные нервы осуществляют симпатическую вазоконстрикцию синусов.

   В зависимости от уровня поражений структур нервной системы,регулирующих эрекцию различают супраспинальный, спинальный и периферический отделы. Периферический разделяется на невральный (мононевропатия, радикулопатия и полиневропатия) и сегментарный (крестцовые сегменты спинного мозга-локальное повреждение).

   Для выявление вклада конкретных структур в формирование нейрогенной эректильной дисфункции применяются различные методы диагностики: исследования различных видов чувствительности полового члена,вызванные потенциалы, электромиографию, магнитную стимуляцию, электроэнцефалографию, функциональную МРТ.

   Проанализировав собственный опыт проведения обследования у 51 больного, которым выполнено стандартное и нейрофизиологическое тестирование с группой сранения 17 здоровых добровольцев нами сформулированы показания к уточнению нейрогенной ЭД: клинико-анамнестические указания на неврологическое заболевание,включая оценочные шкалы поверхностных рефлексов при осмотре больного, неясный генез ЭД после проведения стандартного обследования и отсутствие клинического эффекта от консервативного лечения,группа заболеваний, имеющая доказанную смешанную причину нарушений эрекции (болезнь Пейрони, сахарный диабет и др. ),артериовенозные нарушения гемодинамики полового члена,нарушения эякуляции и функции тазовых органов,операции на тазовых органах.

   Противопоказаниями к использованию методов нейрофизиологической диагностики могут служить:наличие острых воспалительных заболеваний в области полового члена и промежности,психопатологическая смптоматика.
Нежелание больного?

   Несколько подробнее остановимся на вопросах,о которых не следует забывать при осмотре больного врачом урологом. К ним принадлежит обязательная оценка поверхностных рефлексов,которые обязательно необходимо исследовать в рутинной практике урологического осмотра,не говоря уже о том,что целесообразность их абсолютна важна при подозрении на дисфункцию мочеполовой сферы. К поверхностным рефлексам относят бульбокавернозный,кремастерный анальный и брюшной рефлексы. Простата их выполнения и возможность оценки поражения периферических нервов или сегментов спинного мозга предусматривает внесение полученных данных в первичный осмотр врачом урологом. Бульбо кавернозный рефлекс вызывается сжиманием головки полового члена при этом в норме происходит рефлекторное сокращение мышцы анального сфиктера и бульбо кавернозной мышцы. Дуга рефлекса замыкается на уровне S-2-4. Отсутствие этого рефлекса мужчины свидетельствует почти всегда о неврологической патологии. Поэтому прежде,чем мануально исследовать простату целесообразно удостовериться в сохранности этого рефлекса. Анальный рефлекс вызывается уколом около заднего прохода при этом вызывается сокращение анального сфиктера. Задействована рефлекторная дуга S4-5-срамный нерв. Интерпритация данного рефлекса крайне важна после различных повреждениях таза. Кремастерный рефлекс вызывается штриховым раздражением кожи внутренней поверхности бедра в дистальном направлении. При этом происходит непроизвольное сокращение кремастерной мышцы и подтягивание яичко кверху. Рефлекторна дуга бедренно-полового нерва,пояничные сегменты L1-2. Брюшные рефлексы вызываются штриховым раздражением кожи живота с обеих сторон по направлению к средней линии чуть ниже реберной дуге. При этом происходит соращение мышц брюшного пресса. Данная дуга замыкается на уровне Th7-8. Эти рефлексы являются приобретенными и указывают на связь спинного и головного мозга. Утрата их характерна для рассеянного склероза. Данные рефлексы позволяют топически локализовать нейрогенные нарушения на этапе предварительного осмотра.

   Для выяснения конкретного вклада задействованных структур нервной системы в формирование нейрогенной ЭД рассмотрим специфические особенности нейрофизиологических методов,применяемых в рамках этой нозологии.

   Разумеется в рамках данной лекции не возможно дать характеристику всех методов. Остановися на наиболее важных.

   Тепловая чувствительность полового члена определялась с использованием устройства Тио-Терм по дорсальной и обеим латеральным поверхностям полового члена и дифференцировалась по степеням тяжести от тяжелой до отсутствии изменений в зависимости от полученных результатов.

   Результаты нашего исследования показали,что у большиства иследованной группы больных нарушена чувствительность в тонких волокнах полового члена при применении. Тио-терм, особенно при сахарном диабете, болезни Пейрони,последствиями закрытой черепно мозговой травме.

   Вызванный кожный симпатический потенциал (ВКСП) основан на изменении электродермальной активности кожи в ответ на электрические стимулы, применяется в нейроурологии для оценки вегетативной иннервации полового члена. Срединный нерв в области запястья раздражался электрическим импульсом, в 3 раза превышавшим субъективный порог восприятия. Анализировали главным образом латентность ВКСП, амплитуда. Латентность-это время между подачей раздражающего стимула возникновением ответного сигнала. Мы несколько дополнили методику путем одновременной регистрации вызванных потенциалов с обеих кистей, дорзальной поверхности головки и основания ПЧ. Это дополнение позволило нам получить довольно интересные результаты.

   В норме ВКСП на головке полового члена и у основания не отличались по амплитуде.

   При болезни Пейрони в некоторых случаях регистрировался градиент амплитуды в виде ее падения в области головки, что дало основание диагносцировать гибель части вегетативных волокон, иннервирующих дистальные отделы полового члена.

   При сравнении латентных периодов ВКСП кистей и полового члена у пациентов с полинейропатией (2 группа) (диабетической, неясного генеза, при рассеянном склерозе) и без таковой были получены следующие результаты.

   Предварительное исследование не обнаружило зависимости латентности ВКСП ни от возраста, ни от роста пациентов.

   Таким образом, выявлено увеличение латентности ВКСП полового члена у пациентов с полиневропатией, особенно – относительное увеличение латентности ВКСП ПЧ по сравнению с латентностью на ладони, что указывало на наличие нарушений именно в исследуемой области (что закономерно, поскольку ЭД являлась ведущей жалобой пациентов).

   Для определения чувствительности и достоверности метода нами проведено сравнение отношений латентностей ВКСП кисти и полового члена к росту у здоровых добровольцев и лиц с сахарным диабетом. Этот показатель отчетливо выше у пациентов с сахарным диабетом несмотря на более длинный путь от центров вегетативной регуляции до полового члена, чем до ладоней.

   Еще одним методом оценки автономной иннервации полового члена является электромиография кавернозных тел. Основан на регистрации спонтанной активности гладких мышц кавернозной ткани в состоянии релаксации и эрекции. Запись потенциалов производится с игольчатого электрода, погруженного в кавернозное тело. Исследование длится 45 минут. Условие успешной регистрации - отсутствие внешних раздражителей,подсчет показателей за последние 30 минут. Оценивается количество от и амплитуда потенциалов в среднем 230 мкв.

   Следующим вопросом, который мы должны задать себе, после того, как исключены нарушения вегетативной иннервации - «насколько распространены эти изменения?», имеем ли мы дело с полинейропатией или с сегментарными нарушениями?

   Для исключения распространенности процесса используется метод соматосенсорных вызванных потенциалов(ССВП) при стимуляции большеберцового нерва. Регистрировались потенциалы в области подколенной ямки, в области поясничного утолщения, корковый ответ. Анализировались латентности компонентов в точках регистрации, амплитуда коркового ответа.

   Одной из разновидностей ССВП является вызванный потенциал дорсального нерва-представляющий информацию о полном сенсорном пути от полового члена к коре головного мозга.

   Для выявления чувствительности метода ССВП мы сравнили отношение латентности к росту у здоровых и больных с сахарным диабетом с признаками нейропатией нижних конечностей и без нее.

   В качестве иллюстраций сказанного приведем несколько клинических примеров больной с рассеянным склерозом 42 лет с декомпенсированной степенью ЭД. По данным ВКСП отсутствие отсутствие латентности на половом члене и снижение амплитуды корковых компонентов при ССВП, что свидетельствует о распространенности процесса. По данным ЯМР головного мозга-множественные очаги демеелинизирующего процесса продтверждающие данные нейрофизиологического обследования.

   Другой пример подтверждающий сегментарную нейропатию Увеличение латентностей ССВП дорзального нерва на уровне поянично-крестцового отдела позвоночника и протрузия диска Л5-S-1 c сужением корешковых отверстий этой области по данным ЯМР позвоночника у больного Б. -40 лет с средней степени компенсации ЭД по данным МИЭФ-5.


   Еще один пример, демонстрирующий влияние нейрогенных факторов,на гемодинамику эрекции. Артериовенозная недостаточность,замедление сомато-сенсорной афферентации в кору головного мозга. Ишемический инсульт в области правых отделов моста(6мм) у больного Ш-38 лет с отсутствием зон активности лобной коры при ф-МРТ головного мозга с ВЭС.

   Результаты нашего исследования выявили дополнительные неврологические причины ЭД у каждого третьего больного. В первую очередь это касалось больных с периферическими вегетативными и сенсорными нарушениями эрекции. Диагностическая схема при нейрогенной эректильной дисфункции предусматривает рациональный алгоритм нейрофизиологического исследования предполаемых причин, выявленных клинически. В первую очередь исключаются периферические нарушения инервации,затем спинальные причины, завершающим этапом выполняются исследования головного мозга.

   Общие принципы лечения НЭД на наш взгляд выглядят следующим образом: в первую очередь это этапность - патогенетическая терапия для восстановления утраченного звена механизма эрекции,длительность лечения с возможной коррекцией втроичных цереброастенических расстройств,проведения лечения при участии динамического мониторинга нейрофизиологических и гемодинамических тестов,при положительных результатах которого присоединение симптоматической терапии.

   В нашем иследовании данные принципы и метода лечения реализованы следующим образом: после снижение регулируемых факторов риска нейрогенных нарушений эрекции путем ограничения в том числе экзогенных интоксикаций и проведения поведенческой терапии в виде изменению характера и длительности сексуальной стимуляции для создания условий реализации эректильной активности мы приступали на основании нейрофизиологического обследования к проведению патогенетического лечения периферическими нейропротекторами,электростимуляцией дорсального или пудендального нерва. По достижению результата улучшения соматосенсорной афферентации применяли ингибиторы 5-ФДЭ
Специфическими препаратами, используемыми нами в группе больных были: холиномиметики, ноотропы, антиоксиданты, стимуляторы обмена в нервно-мышечных структурах ткани, анксиолитики.

   Мы полагаем,что ЭД-является нейрогенной, если она обусловлена нарушением восприятия,обработки, формирования и передачи биоэлектрических и медиаторных сексуальных стимулов,активирующих сосудистые механизмы эрекции.

   Таким образом в структуре смешанных причин органических нарушений эрекции нейрогенные факторы могут быть встречены у каждого третьего больного. Применение нейрофизиологическое обследование позволяет объективизировать органическую природу заболевания на субклинической стадии и выявить впервые возникшее неврологическое заболевание, определить топику поражения различных отделов нервной системы,выявить ведущий механизм поражения нейрогенной ЭД: автономной инервации,нарушение соматосенсонсорной проводимости, миогенной сократимости, центральной регуляции.

   Полученные семитические принаки нейрогенных факторов нарушения эрекции позволят снизить количество ложно отрицательных результатов терапии ЭД в том числе,за счет разработки и внедрения новых патогенетических способов лечения.


Литература

1. В. Н. Крупин,А. Н. Белова. Нейроурология:руководство для врачей. -М. Антидор 2005. -464с.
2. М. И. Коган. Эректильная дисфункия. Ростов на Дону. «Книга» 2005. 335с.
3. Goldstein I and the Working Group for the Study of Central Mechanisms
in Erectile Dysfunction. Sci Am. August 2000;70-75.

4. Montorsi F. et al. Brain aktivation patterns during video sexual stimulation following the administration of apomorphine: results of a placebo-controlled study. // E. Urol. –2003. – Vol. 43, № 4. – P. 405-411.

5. Salinas J. , Virseda M. Introduccion a la neuroandrologia. – Dispharma, Barselona. – 1998. – 256 p.
6. Vernet D. ,Cai L. ,Garban H. ,Babbit M. L. ,Murrey F. T. et all. //Endocrinology. 1995. -136. -p5709-5717