Сексуальные дисфункции и расстройства влечения

Артифексов С.Б.
Военно-медицинский институт ФСБ РФ
Нижний Новгород



   Эпидемиология: число эпидемиологических исследований, посвященных изучению частоты встречаемости сексуальных дисфункций у мужчин, весьма ограничено. Это связано в первую очередь с отсутствием единого протокола таких исследований. В первую очередь это касается методик опроса мужчин и их половых партнеров с целью оценки их истинного сексуального статуса. Так нередко в разных странах при формировании одних и тех же анкет, варианты ответов имеют различную по числу шкалу ответов, что, по сути, исключает возможность сравнительно оценки результатов (США и Швеция). Кроме того, довольно частое использование простых шкал ответов, например «Да» или «Нет» по мнению экспертов Европейской ассоциации сексуальной медицины (2004) заведомо приводят к преувеличению своих проблем респондентами и достоверно искажают результаты опроса. Другое обстоятельство является ещё более существенным, так в случае наличия очень серьёзных нарушений в сексуальной сфере мужчины перестают интересоваться этой проблемой и уходят от участия в исследованиях, что так же принципиально меняет их результаты, особенно в возрастных группах стареющих мужчин.

   Тем не менее, по самой приблизительной оценке в мире более 100 миллионов мужчин страдают различными степенями только эректильной дисфункции (ЭД). ЭД поражено около 30 миллионов мужчин в США. Опрос в Великобритании и Франции показал, что общая распространенность умеренной и тяжелой ЭД составляет от 30% до 40%. Данные ВОЗ свидетельствуют, что 72 – 943 млн. человек имеют сегодня проблемы с эрекцией, так уже в 1995 году мужчин с ЭД в мире было более 152 миллионов человек. Ожидаемая распространённость ЭД (к 2025г) составит 322 миллиона мужчин. Распространенность указанных нарушений установить нелегко в связи с тем, что лица, испытывающие сексуальные затруднения, далеко не всегда обращаются за медицинской помощью: по данным разных исследователей — не более 10 - 50% мужчин и значительно меньше женщин. В связи с этим не отражают истинной картины, в частности, имеющиеся в литературе данные о распространенности эректильной дисфункции. Поданным Г. Келли(2000), в Германии от нее страдают от 3 до 5 млн. чел. Среди американцев, расстройства эрекции имеют место у 10 млн. мужчин, причем, по данным авторов, только половина из них согласились на обследование и лечение, остальные не выражали какого-либо беспокойства по поводу своей половой жизни. Г. Келли провел анкетирование около 500 мужчин в возрасте от 30 до 99 лет, которые отмечали нарушения эрекции, но лишь менее одной трети из них выразили желание получить лечение. У этих пациентов, помимо состояния сексуальной функции (либидо, эрекция, оргазм), были изучены общее состояние здоровья и социологические характеристики. Интересно отметить, что заинтересованность в обследовании и лечении выразили только те пациенты, у которых сохранилась способность испытывать оргазм, тогда как семейное положение, общественный статус и даже возраст не имели в этом отношении практически никакого значения.

   Наибольший прирост числа случаев сексуальных дисфункций ожидается в развивающихся странах, что обусловлено в первую очередь недостатком средств и обще образовательным цензом, неадекватным питанием, хроническим стрессом, наличием более выраженной соматической патологии и отсутствием возможности получения сексологической помощи из-за неподготовленности врачей общей практики и специалистов среднего звена и низкой сексуальной грамотности населения. Основную озабоченность экспертов Европейской ассоциации сексуальной медицины вызывает то, что за помощью обращается лишь 10% мужчин и 2 % женщин страдающих сексуальными дисфункциями. Основными причинами такого положения вещей, по мнению, как врачей, так и пациентов служат:

• Ложный стыд и /или невежество.


• Отсутствие специалистов сексологов.


• Недостаточная информированность врачей общей практики по вопросам сексологии.


• Отсутствие у врачей общей практики, урологов, гинекологов и др. навыков конфиденциального и доверительного общения с пациентами сексологического профиля, присутствие на их приеме третьего лица (фельдшеры и медсестры) и т.п. Имеет значение и отсутствие сексологической подготовки у военных врачей.

   Классификация сексуальных дисфункций (расстройств): объективная оценка заболеваемости, безусловно, невозможна без наличия единой классификации изучаемых патологических состояний. Однако в сексуальной медицине и эта проблема не решена до конца. В последнем, по времени издания у нас в стране руководстве «Андрология» (Нишлаг Э., Баре Г.М.,2005), выделены лишь нарушения эректильной функции и эякуляции, тогда как расстройства влечения (либидо), желания (desire) и возбудимости (arousal) в книге не рассматриваются, да и сам раздел сексуальных дисфункций (расстройств) в ней отсутствует. В то же время, по мнению экспертов Европейской ассоциации сексуальной медицины (2004), нельзя ограничиваться интересом лишь к проблемам физиологического плана, что характерно для МКФ-10 (ВОЗ, 1992), равно как и отдавать безусловный приоритет психологическим и психиатрическим установочным параметрам DSM-4(Американская психиатрическая ассоциация, 1994). Эта задача до конца не решена и по сей день и вряд ли может быть решена без понимания того, что любое нарушение в сексуальной сфере может быть по существу не дисфункцией (расстройством), то есть патологическим состоянием, а адаптивным (физиологическим, по сути) ответом (реакцией) на неадекватные межличностные взаимоотношения между половыми партнерами. Такое отсутствие понимания, характерное, к сожалению, для многих специалистов работающих в сфере сексуальной медицины, в том числе и андрологов справедливо оценить как «медикализацию» (медикаментализацию) проблемы, справедливо и весьма иронично оцениваемую L. Tiefer (2001) как «биологическую невинность». С другой стороны расстройства влечения, желания и возбуждения, безусловно, могут быть результатом нарушением соматического статуса пациента, в частности гипогонадизма или коитофобии обусловленной хроническим воспалительным процессом и ИППП и т.п., что требует кроме психотерапевтической соответствующей фармакологической коррекции. Кроме того, сегодня специалист работающей в сфере сексуальной медицины имеет возможность использовать в своей практике чрезвычайно эффективные фармакологические препараты для восстановления утраченной сексульной функции, чего не было раньше и что нельзя игнорировать при использовании любого подхода к решению описываемой проблемы.

   Наиболее частые сексуальные дисфункции (расстройства) у мужчин:

• снижение полового влечения


• эректильная дисфункция


• расстройства эякуляции и оргазма

   В то же время всё чаще подчеркивается, что с учетом современных данных нет достаточных оснований предполагать, что каждое из перечисленных выше сексуальных расстройств может обособленно развиваться или существовать у отдельного индивидуума, поскольку чаще, если не всегда наблюдается их произвольное сочетание (Lue T.F., et al., 2004). Интересные данные получены в Институте психологии университета Франкфурта-на-Майне при опросе 240 мужчин в возрасте от 35 до 64 лет, проведенном с целью выяснения их мнения о проявлениях и причинах мужского климактерического периода. Среди его проявлений прежде называлось снижение либидо (55%), затем нарушение эрекции (29%) и ухудшение общего самочувствия (23%), но в качестве наиболее частого приводилось не сексологическое проявление, а ослабление памяти (60%) (Агарков С. Т., 2005).

   У мужчин нарушениями влечения (желания) и возбуждения достаточно долго пренебрегали, и в настоящее время для коррекции этого положения предложено использовать подходы, получившие признание при оценке женской сексуальности и поддержанные American Foundation for Urological Disease (2003).

Расстройства сексуального влечения (желания) - отсутствие или снижение чувства интереса или желания, отсутствие сексуальных мыслей и мотиваций.

Расстройства сексуальной возбудимости – разделены на три подтипа:

• Генитальные расстройства сексуальной возбудимости - характеризуются тем, что сексуальное возбужение не возникает или ограничено при стимуляции гениталей, на что жалуется сам пациент.


• Субъективные расстройства сексуальной возбудимости - характеризуются тем, что сексуальное возбужение не возникает или ограничено при любом типе стимуляции, за исключением генитальной.


• Комбинированные расстройства сексуальной возбудимости - возбуждение не возникает ни прикаких обстоятельствах.

   Кроме того, выделяют сексуальные расстройства отвращения к любой форме сексуальной активности и диспареунию – постоянную или преходящую болезненность в области половых органов во время или вне полового контакта. В клинической практике целесообразно, кроме того, оценивать степень выраженности того или иного расстройства, первичный или приобретенный, а так же его селективный или неселективный его характер.

   Расстройства влечения у мужчин встречаются, однако не так редко как это принято считать. Нужно иметь в виду, что нарушение влечения практически всегда следуют за формированием других сексуальных дисфункций (эректильной или расстройств оргазма в виде изменения характера или времени наступления эякуляции). Тогда становится понятным, что невнимательное отношение к этому варианту сексуальных дисфункций у мужчин существенно затрудняет не только диагностику и лечение, а так же их вторичную и третичную профилактику. И, кроме того, восстановление и сохранение мужского сексуального здоровья в целом. Это может быть проиллюстрировано конкретным клиническим наблюдением.

   Мужчина 33 лет обратился с жалобами «на наличие хронического простаита». В процессе сбора анамнеза удалось выяснить, что впервые этот диагноз был поставлен врачом – урологом поликлиники по месту жительства 5 лет назад на основании отмеченной пациентом невозможности поддержании эрекции достаточной длительности для достижения его супругой оргазма. Супруга уже к моменту вступления в брак страдала эпилепсией травматического генеза и систематически принимала соответствующие психотропные препараты. Мужчина подчеркнул, что подобная ситуация имела место практически с самого начала их совместной половой жизни, но к моменту обращения в поликлинику его состояние усугубилось исчезновением влечения к интимной близости с супругой, кроме того он обратил внимание на исчезновение влечения к женщинам вообще. Диагноз простатита был установлен на основании пальцевого ислледования простаты и микроскопического анализа секрета простаты, продемонстрировавшего «увеличение количества лейкоцитов и снижения числа лецетиновых зерен». Кроме того, бактероиоскопически там же было выявлено «увеличение количества кокковой флоры», а при ультразвуковом исследовании простаты идентифицирована «неоднородность структуры предстательной железы». В последующие годы пациент неоднократно проходил амбулаторное и стационарное лечение по поводу простатита по общепринятым схемам, которое давало кратковременный эффект на 1-2 месяца в плане увеличения частоты спонтанных эрекций и исчезновения дизурических расстройств (последние присоединились через год после постановки диагноза простатита). Неоднократно без достаточного и устойчивого эффекта применялись и средства для фармакотерапии эрекцтильной дисфункции (ингибиторы фосфодиэстеразы 5, Импаза и др. и андрогены для стимуляции либидо). В то же время жалобы на отсутствие влечения положительной динамики не имели, что и послужило основанием для расторжения брака. К моменту обращения за консультацией пациент после длительного (более 2-х лет перерыва в половой жизни который сопровождался регулярной мастурбацией 2-3 раза в неделю) в течение 3 месяцев находился в «дружеских отношениях с новой знакомой», однако инициативы для сближения не проявлял «не испытывая желания вести половую жизнь». Однократная попытка совершить коитус по просьбе партнерши в состоянии обоюдного алкогольного опьянения закончилась неудачей из-за исчезновения недостаточной адекватной эрекции при попытке пенетрации. Объективное обследование не выявило, каких либо отклонений в строении тела и гениталей и степени выраженности первичных и вторичных половых признаков. Параклиническое обследование по общепринятому алгоритму, не позволило идентифицировать каких либо патологических отклонений, (в частности интракавернозное введение препарата «Каверджект» в дозе 10мкг и допплерография; определение в крови уровней гонадотропинов, пролактина, общего и свободного тестостерона и эстрадиола). Клинические и параклинические признаки простатита не идентифицировались. Микробиологическое исследование секретов половых желез и крови на предмет выявления ИППП, проведенное по настоятельной просьбе пациента не дало результатов. Повторное консультирование с использованием модели СИСЛ (Annon,1974), позволило достичь информированного согласия пациента на проведение рациональной психотерапии и секс - терапии. Этапы консультирования по модели СИСЛ: С — снятие запрета (установление контакта с пациентом, достижение возможности свободного общения и осознанный отказ от запрета на возможность обсуждать любые темы касающиеся в том числе и интимной жизни, И — информация (обычно ограниченная), С — совет, Л — лечение. На первом этапе врач добивается того, чтобы консультируемый мог откровенно говорить о своей половой жизни, на втором — сообщает необходимые сведения о физиологии половой системы, на третьем — дает советы, предлагает обучающую литературу и видеофильмы. В легких случаях консультирование ограничивается третьим этапом, у консультируемого появляется уверенность в собственных силах, и он оказывается сам в состоянии преодолеть трудности. В тяжелых случаях прибегают к четвертому этапу консультирования — к психотерапии.

   Рациональная терапия была подкреплена назначением фармакологического плацебо (свечи из масла какао и внутримышечные инъекции 0,25% новокаина № 10), и сеансами магнитотерапии в режиме отсутствия рабочего магнитного поля, учитывая очевидный ятрогенный компонент наблюдавшейся у пациента патологии и особенности его психического статуса (сформировавшийся устойчивый ложный стереотип необходимости коррекции функции предстательной железы). Секс- терапия проводилась при участии половой партнерши пациента по методике, С. Кратохвил (1991) в нашей модификации для домашнего использования (Артифексов С.Б. 2003). Через 3 месяца после первой консультации было идентифицировано восстановление и адекватных эрекций, которые первое время поддерживались приемом препарата «ЛЕВИТРА» в дозе 10 мг а затем и либидо. В настоящее время пациент жалоб не предъявляет и проживает в гражданском браке с постоянным половым партнером.

   Представленное выше наблюдение достаточно убедительно на наш взгляд демонстрирует сложность патогенеза развития сексуальной дисфункции у мужчин, которая в качестве одного из ведущих звеньев патогенеза включает расстройство влечения. Наряду с сочетающимся ослаблением эрекции оно формирует порочный круг, в котором выявить инициирующее звено не представляется возможным, хотя проведенная терапия и в частности использование плацебо указывает на первичность расстройства влечения с последующим формированием ложной эректильной дисфункции.

   Известный отечественный сексолог Агарков С.Т. указывает(2005), на то, что можно считать общепризнанным мнение, что более частой причиной сексуальных дисфункций у мужчин являются негативные психологические факторы: депрессия, различные страхи, мнительность, а также наличие внутри личностного и межличностного конфликта. О том, что чрезмерная озабоченность мужскими обязанностями может быть причиной импотенции, говорил еще Гиппократ. В медицинском словаре Copland 1858 г. в качестве причин "нравственной или психической импотенции" названы: боязнь оказаться неспособным к совершению коитуса, робость, чувство стыда, отвращения, ненависти, ревность, нерешительность, озабоченность и страх [цит. по Агарков С.Т.,2005]. Современные исследователи продолжают обсуждать эту проблему, в частности коитофобию. Так, A. Cooper (1972) описал синдром "боязни коитуса", который заключается в страхе фиаско, страхе показаться сексуально неполноценным в глазах партнерши и боязни насмешек. Сопровождающуюся гипо - или анэрекцией коитофобию как одну из форм первичной сексуальной дисфункции у мужчин выделяют Г.С. Васильченко(1977), W. Masters, V., Johnson (1998). Как правило, расстройством эрекции сопровождается тяжелая депрессия, особенно эндогенного типа, это нарушение наряду с утратой либидо является одним из показателей оценочной шкалы депрессии Hamilton (Агарков С.Т.,2005).

   В ряде работ нарушение эрекции связывают с чувствами обиды, враждебности или аверсии, в других — с особенностями личности мужчин: чувством неполноценности и чрезмерной чувствительностью к критике, застенчивостью, замкнутостью, с истерическими чертами (Григорян С.Р.,1995, Агарков С.Т.,2005). Очевидно, что все эти причины неотделимы, в конечном счете, от расстройства влечения и либидо. Имеют значение и религиозные запреты, так же, в конечном счете, формирующее расстройства влечения что, в частности, отмечали А.С. Kinsey (1948,1953), W. Masters, V., Johnson (1998).

   Многие исследователи, начиная с А.С. Kinsey, считают одной из частых причин нарушения эрекции дезинформацию в области секса — неправильные представления о норме и физиологических колебаниях половой функции, "сведения" о вреде мастурбации и т.д. Недостаточную и неправильную информированность в вопросах психогигиены половой жизни выделяют даже в качестве самостоятельной - дезинформационной - формы нарушения сексуального здоровья (КриштальВ.В., Григорян С.Т.,1998).

   W. Masters, V. Johnson (1998) указывают на преимущественно психогенный характер нарушения эрекции: по их данным, соматогенными были лишь менее 10% выявленных ими у своих пациентов подобных нарушений. Авторы называют в качестве психогенных нарушений, вторичные расстройства эректильной функции вследствие преждевременной эякуляции и острого алкогольного опьянения; доминирование материнского образа, ведущее к отождествлению с ним мужчиной своей партнерши, и доминирование отцовского образа, ведущее к появлению чувства неполноценности; внушенное религией представление о «греховности» половой жизни и гомосексуальную ориентацию. Позднее С. Шнабль(1972) также высказал мысль о преимущественно (в 85%) психогенной природе эректильной дисфункции.

   J. Munjack D.(1998) отмечен тот факт, что мужчины, у которых наблюдается нарушение эрекции, часто происходят из семей, где вопросы пола находились под запретом, или из религиозно-ортодоксальных семей, в которых вопросы секса не подвергаются обсуждению или считаются греховными и аморальными. В качестве неблагоприятных психологических факторов, способствующих расстройству эрекции, автор называет незрелость личности, чувство собственной неполноценности, подозрительность, боязливость или враждебность по отношению к женщинам и, в особенности, имевший место случай преждевременной эякуляции, которые так же как правило, сочетаются со снижением интенсивности желания и влечения. Это следует, прежде всего, из самого определения расстройств влечения (желания), которое предполагает постоянный или преходящий дефицит или отсутствие сексуальных фантазий и мыслей или восприимчивости к сексуальной деятельности, который может приобретать характер сексуального отвращения (фобии), препятствующих вступлению в сексуальный контакт. Именно этим наряду с другими причинами можно объяснить низкую обращаемость пациентов с сексуальными дисфункциями к врачу, которая составляет по разным данным от 10 до 30 % всех мужчин, страдающих ими, поскольку потеря влечения нередко сочетается с изменением восприятия проблемы и формирует отсутствие мотивации к началу лечения.

   Патофизиология. Либидо, альтернативно определяемое как желание, сексуальный импульс или сексуальный интерес, лежит в основе мотивации личности к сексуальной деятельности и позволяет сосредоточиться на достижении сексуального удовлетворения, имеет три уровня организации: биологический, мотивационный и познавательный (когнитивный).

   Биологический уровень опосредован физиологической активностью. Основной, инстинктивный (или физиологический) компонент интегрирован в обонятельный мозг и лимбическую систему находящихся под достаточно выраженным гормональным контролем и одновременно меняющим функциональную активность под воздействием нейротрансмиттеров, что, в конечном счете определяет ядро сексуального поведения и в первую очередь либидо. Гормоны, в их сложном взаимодействии, по видимому, управляют интенсивностью либидо и сексуального поведения, а не его направлением, которое более зависит от мотивационных – эмоциональных и познавательных факторов.

Гормоны и сексуальность
Андрогены - Центральные инициаторы, периферические модуляторы
Эстрогены - Центральные и периферические модуляторы
Прогестины - Умеренные центральные ингибиторы
Пролактин - Центральный ингибитор при увеличении уровней
Гормоны щитовидной железы – Ингибиторы в случае уменьшения их количества.

   Эстрогены вносят вклад в появление и поддержание вторичных сексуальных характеристик, и к центральным и периферийным признакам женственности и мужественности, которые могут быть инициированы соответствующими уровнями андрогенов, самых мощных активаторов либидо и полового возбуждения, как у мужчин, так и у женщин. Эстрогены и андрогены также модулируют тропизм сенсорных органов, которые вовлечены в различие полов (сексуальность) и детерминанты либидо. Дефицит ароматазы, (генетическое заболевание, при котором нарушен метаболизм тестостерона в эстрогены) не влияет на мужскую половую ауто идентификацию и сексуальную ориентацию, хотя может влиять на сексуальную активность (цит. по Дедов И.И.,Калинченко С.Ю.,2006). Снижение сексуальной активности у пациентов с дефицитом ароматазы свидетельствует синергичном влиянии андрогенов и эстрогенов. У пациентов с дефицитом ароматазы заместительная терапия малыми дозами эстрадиола приводит к существенным изменениям в сексуальном поведении. На фоне терапии у таких пациентов возрастает частота эротических фантазий, мастурбаций и половых контактов (Carani С., et al, 1999) В последнее время появились данные о влиянии тестостерона на центральные, а также на периферические нейроны, ответственные за копулятивный акт (Keast J.R., 1999).

   Известно, что возникновение эрекции находится в зависимости от сигналов, поступающих из ЦНС. На основании исследований с использованием методики МРТ, выявляющей изменения в насыщении кислородом крови в определенных областях головного мозга, показано, что у пациентов с гипогонадизмом функциональная активность мозга во время просмотра эротического фильма ниже, чем у мужчин, имеющих нормальные показатели уровня тестостерона. Доказано, что данное нарушение может быть устранено при назначении заместительной терапии тестостероном (Park К. et al, 2001).

   У мужчин, перенесших хирургическую кастрацию, не происходит изменения сексуальной ориентации. У большинства из них снижается заинтересованность сексом в целом вместе со снижением частоты достижения оргазма в частности (Wilson С., 2001). Применение заместительной терапии тестостероном у таких мужчин приводит к нормализации не только сексуального, но и психического состояния.

   Снижение уровня тестостерона приводит к снижению либидо и потенции, а также уменьшению частоты и выраженности ночных эрекций. Применение гормональной терапии у мужчин с гипогонадизмом, вызывает появление регулярных ночных эрекций. Одновременно возрастает сексуальная активность, появляется заинтересованность сексом, увеличивается количество спонтанных эрекций. Как правило, до начала заместительной терапии, у таких мужчин отмечается пониженное настроение, депрессии, сменяющиеся приступами гнева, общая слабость, замедление мыслительных процессов. При назначении заместительной гормональной терапии у пациентов исчезают практически все вышеуказанные симптомы (Briken P. et al, 2000).

   Воздействие возбуждающих мужчин сексуальных стимулов, а также сам по себе половой акт, вызывает выброс дофамина как минимум в трех различных областях головного мозга. Нигростриатная система способствует активизации соматомоторики; лимбическая система контролирует многочисленные виды мотиваций; срединная преоптическая область ответственна за концентрацию мотиваций сугубо на сексуальных целях, а также за увеличение эффективности и частоте совершаемых половых актов вместе с обеспечением координации копулятивных движений. Присутствие тестостерона способствует высвобождению дофамина в преоптической области, как в фазе копуляции, так и в предшествующей фазе возбуждения. Одним из механизмов, с помощью которого происходит высвобождение дофамина, считается увеличение под влиянием тестостерона синтеза оксида азота, который, в свою очередь, способствует выбросу дофамина.

   Важное значение имеет тот факт, что в то время, как высвобождение дофамина способствует совершению полового акта, 5-гидрокситриптамин (5-НТ, серотонин) действует антагонистически. Образование серотонина происходит в лимбической системе во время процесса эякуляции. Медикаментозное повышение уровня серотонина путем использования селективных ингибиторов обратного захвата серотонина способствует увеличению продолжительности полового акта от его начала до момента эякуляции (Hull E.M., 1999). Эти данные способны, по крайней мере, частично объяснить снижение либидо и наличие аноргазмии, а также удлинение времени полового акта у людей, принимающих антидепрессанты на основе ингибиторов обратного захвата серотонина, при нормальном содержании тестостерона в крови. Механизм, согласно которому серотонин снижает сексуальную мотивацию, может быть связан со снижением высвобождения дофамина в мезолимбической системе. Даже незначительное снижение содержания тестостерона, обладающего положительным действием на синтез дофамина, может усугублять негативные эффекты серотонина на либидо.

   Тестостерон определяет не только сексуальность мужчины, но и сексуальность женщины. У женщин, страдающих сексуальными расстройствами, уровень тестостерона также часто снижен. Двойное слепое рандомизированное исследование с использованием плацебо показало, что единичная сублингвальная доза тестостерона вызывает у женщин повышение влагалищной чувствительности, а также усиливает сексуальное возбуждение при визуальной эротической стимуляции. Эффект действия тестостерона появляется с некоторым запозданием, однако при этом выявляется довольно сильная и статистически значимая зависимость между уровнем тестостерона, нарастанием сексуального возбуждения и субъективными ощущениями со стороны наружных половых органов; усиливается чувствительность влагалища, возрастает количество приятных ощущений, возникающих во время полового акта. При этом повышение чувствительности наружных половых органов может дополнительно способствовать усилению сексуальных желаний (Schill W.B., 2001; Shifren J.L., 2002).

   Гиперпролактинемия может останавливать каскад событий, вовлеченных в сексуальный ответ. Гипотиреоз может также ингибировать сексуальное желание. Окситоцин, как полагают, является самым важным нейрохимическим фактором, который связывается эмоциональный и эротические аспекты соединения, вовлеченного в либидо, но его клиническая полноценность в лечении еще не была оценена. Наши экспериментальные исследования на белых беспородных крысах показали, что однократные внутрибрюшинные инъекции окситоцина вызывают развитие эрекции и последующей эякуляции у 72 % животных (Артифексов С.Б., 1980).

   Таким образом, расстройства влечения у мужчин не могут быть сведены только к дефициту андрогенов и не являются основанием для огульного назначения андрогенотерапии. Предварительно необходимо, как минимум, всесторонне исследовать гормональный статус мужчины. Так например, гиперпролактинемия является противопоказанием для заместительной андрогентерапии (Дедов И.И., Калинченко С.Ю.,2006).

   С другой стороны склонность к систематическому употреблению алкоголя и других наркотических средств создают условия для формирования расстройств полового влечения. S.B. Jensen (1979) установил,, что у 28% мужчин 30—40 лет причиной нарушения эрекции служит алкогольная полинейропатия. Это хорошо известное осложнение у больных алкоголизмом, поражающее главным образом соматические периферические нервы, приводит к нарушению не только эрекции, но и эякуляции. При этом поражается бульбокавернозный рефлекс. Однако эти сексуальные дисфункции могут вызывать вторичную потерю либидо. Кроме того, по данным D. van Thiel, D. Lester (1978), примерно у 80% больных алкоголизмом наблюдаются признаки атрофии яичек, а у 20% нарушена секреция эстрогенов или его метаболизм. Однако не следует забывать, как показывают наши исследования, что отказ от употребления наркотических средств, в том числе и алкоголя так же как правило, сопровождается нарушением влечения, чаще преходящим, что, по- видимому, обусловлено в большей степени нарушением динамического стереотипа и встречается чаще после использования соответствующих психотерапевтических методик. Вообще качество жизни, здоровья и благосостояние, а в ещё большей степени их самооценка, базирующаяся на конституциональных особенностях психотипа, являются мощными модуляторами интенсивности сексуального влечения и желания.

   Мотивационный уровень: моциональная и аффективная основа потребности в сексуальной близости (влечении), рассматривались прежде особенно в связи с женской сексуальностью, так же могут вносить существенный вклад в формирование и интенсивность влечения. Здесь определяющим является побуждение к преимущественной реализации одной из функций сексуальности репродуктивной гедонической или коммуникативной. Проблемы влечения инициируются тогда, когда доминирующая мотивация, входящая в диспозицию личности и представляющую собой продукт "столкновения" потребностей и ситуаций (условий), в котором эти потребности могут быть удовлетворены вступает в противоречие из- за особенностей сексуальной практики индивидуума. Чаще всего это наблюдается в случае перехода мужчины к «инструментальному» типу сексуального общения, когда основным его мотивом начинает выступать желание упрочить свой социальный, в частности, материальный статус, что вступает в противоречие с самой сутью сексуальности. Проблема эта становится сегодня достаточно распространенной, поскольку уходит своими корнями в корпоративные предпочтения мужчин определенных социальных групп (бизнесмены и служащие), рассматривающих нередко сексуальное влечение не столько как внутреннюю потребность в общении, сколько как необходимую внешнюю культивируемую деталь имиджа. Понятно, что в этом случае достаточно быстро начинает формироваться эротическая скука, которая самим мужчиной внутренне оценивается как утрата влечения и как сексуальная дисфункция, в отдельных случаях приводящая к дисморфомании или даже коитофобии, внешне проявляющаяся женоненавистничеством. На самом деле речь в таких случаях идет, как правило, о наличии описанной выше дезинформационной - формы нарушения сексуального здоровья. При этом очевидно, что любая его коррекция с использованием соматогенных подходов, предполагающих, в том числе и фармакотерапию не только бесполезны, но и вредны, усугубляя дисморфоманические проявления.

   Познавательный уровень организации либидо изучен наиболее слабо. В настоящее время установлено в частности, что с возрастом у мужчин происходит снижение когнитивных способностей, что коррелирует со снижением уровня биологически активного тестостерона и не зависит от уровня общего тестостерона и эстрадиола. Кроме того установлен антидепрессивный эффект тестостерона, с чем связывают развитие дистимии у стареющих мужчин. Кроме того, у мужчин с гипогонадизмом заместительная терапия тестостероном, сопровождается в частности улучшением когнитивных способностей, улучшением способности к запоминанию и длительности хранения информации.

   Диагноз расстройств влечения не составляет труда в случае адекватно проведенного обследования, которое должно включать использование клинических и параклинических методов диагностики.

   На первый план выступает сбор анамнеза, поскольку утрата или отсутствие сексуального влечения (желания) многофакторные по своей этиологии и может включать, как было указано выше биологические, мотивационно - эмоциональные и познавательные расстройства, которые, кроме того, могут накладываться друг на друга.

   Целесообразно на наш взгляд первоначально попытаться определить являются ли расстройства влечения первичными или они результат других сексуальных дисфункций (эректильная дисфункция, раннее (преждевременное) семяизвержение и т.п.), поскольку уже это может определить алгоритм оказания помощи. Так лечение вторичных расстройств либидо должно, безусловно, начинаться с коррекции проявлений основного патологического процесса вызвавшего в последствии снижение влечения к сексуальным контактам.

   Патогенетически оправданная фармакотерапия ограничивается, как правило, возможностью коррекции гипогонадизма с использованием препаратов андрогенов или гонадотропинов с учетом представленных там показаний и противопоказаний. Она предполагает предварительное уточнение вариантов и причин нарушения гонадостата, базирующееся на детальной лабораторной оценке биологического (в первую очередь эндокринного) уровня нарушения влечения. Следует помнить, что нарушение влечения и/или гипогонадизм может иметь ятрогенную природу. Быть результатом фармакотерапии другой соматической патологии (прием антидепрессантов, транквилизаторов или лекарственных средств приводящих к развитию гиперпролактинемии), что требует экспертной оценки возможности коррекции проводимой базисной терапии и или информированного согласия пациента на отказ от её использования (совместно с врачом, лечащим первичную патологию). Необходимо и пристальное внимание к возможному наличию другой эндокринной патологии (гипотиреоз, инсулинорезистентность и т.п.).

   Нарушения мотивационного уровня расстройств, как правило, исключают возможность использования фармакотерапии, исключением является лишь диспареуния в основе которой может лежать патология мочеполовых органов воспалительного генеза, требующая использования оптимального арсенала методов и лекарственных средств используемых в урологии и андрологии.