Экстракты Serenoa repens в лечении гиперплазии предстательной железы и хронического абактериального простатита – результаты краткосрочных курсов (3-месячных курсов) терапии. Обзор литературы

Ю.Г. Аляев, А.З. Винаров, К.Л. Локшин, Л.Г. Спивак.
Урологическая клиника ММА им. И.М. Сеченова
(дир.- член-корр РАМН, профессор, д.м.н. Ю.Г. Аляев)


   Проблема лечения больных аденомой предстательной железы и хроническим простатитом в настоящее время продолжает оставаться актуальной. Это связано с увеличением удельного веса пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих гиперплазией простаты и крайне высокой встречаемостью хронического простатита [1,2]. На протяжении многих десятилетий ведется активный поиск наиболее эффективных и при этом безопасных методов терапии больных этими наиболее часто встречающимися заболеваниями предстательной железы. Несмотря на достижения медицинского сообщества в лечении ДГПЖ и хронического простатита, многие пациенты продолжают оставаться неудовлетворенными результатами терапии. Зачастую сроки наступления эффекта имеют большое значение в степени удовлетворенности пациентов назначенным им лечением. К примеру, препараты – ингибиторы 5α-редуктазы начинают действовать через 6 месяцев после начала приема [3]. Это является недостатком данного класса препаратов, так как наступления ожидаемого эффекта приходится ждать достаточно долго. α1-адреноблокаторы и фитопрепараты более выгодны с точки зрения скорости наступления эффекта: результат от приема α1-адреноблокаторов наступает через 2-4 недели [3]. Срок наступления эффекта от приема фитототерапии – 1-3 месяца [3].

   Настоящий обзор представляет публикации краткосрочных исследований, в которых срок назначения экстракта Serenoa repens был меньше или равен трем месяцам, либо длительных исследований с промежуточными 3-месячными точками наблюдения. Обзор литературы проведен с целью изучения эффективности использования препаратов – экстрактов Serenoa repens курсами от трех месяцев (и более) при лечении гиперплазии предстательной железы и хронического простатита.

   Последнее время появляется множество публикаций результатов клинических исследований, с всевозрастающим количеством доказательств улучшения субъективной и объективной симптоматики у больных с заболеваниями гиперплазией предстательной железы и хроническим простатитом, принимающих экстракты Serenoa repens (Saw palmetto). Большинство этих исследований плацебоконтролируемые. Экстракты Serenoa repens являются наиболее популярными препаратами, применяющимися для лечения симптомов нижних мочевых путей у мужчин [4]. В России основными представителями данного экстракта являются Пермиксон® и Простамол® Уно. Наиболее распространенным из группы экстрактов Serenoa repens в Российской Федерации является время Простамол® Уно [5]. Исторически, коренные американцы использовали плоды Американской карликовой пальмы, растущей на юго-востоке Соединенных штатов Америки, как лекарство от заболеваний мочеполового тракта. Несмотря на то, что клинически экстракты Serenoa repens применяются с конца XIX века, до начала 80-х годов прошлого столетия не было опубликовано ни одного результата клинического исследования по эффективности palmetto у больных, с заболеваниями предстательной железы [6]. Первые исследования характеризовались малым количеством пациентов, однако показывали субъективное улучшение симптомов ноктурии и дизурии у пациентов с ДГПЖ [7,8,9,10,11]. Стоит подчеркнуть, что сложность в оценке результатов этих исследований заключалась еще и в том, что к тому времени не была утверждена применяющаяся сейчас повсеместно международная шкала оценки симптомов простаты (I-PSS). Ниже приведены результаты наиболее современных публикаций, касающихся патогенетической обоснованности 3-месячных курсов, а также морфологических и клинических изменений у пациентов с аденомой и хроническим простатитом после 3-месячного приема экстракта Serenoa Repens.

   В 2004 году Сивков А.В. и соавторы опубликовал результаты исследования влияния экстракта Serenoa repens на ткань предстательной железы пациентов с ДГПЖ. 49 пациентов составили основную и контрольную группы. В основную группу путем рандомизации вошли 36 пациентов. Они принимали препарат в стандартной дозировке в течение не менее 3 месяцев. Контрольную группу составили 13 мужчин, находившихся под динамическим наблюдением и не получавших какого-либо лечения по поводу ДГПЖ. До и после курса терапии (или периода наблюдения) пациентам выполнялась мультифокальная биопсия простаты. Исследование доказало, что применение экстракта Serenoa repens приводит к снижению пролиферативной активности железистых структур и атрофии эпителия предстательной железы. Препарат вызывал достоверное увеличение стромально-паренхиматозного соотношения, уменьшение воспалительной реакции в ткани предстательной железы и, возможно, оказывал влияние на течение простатической дисплазии. [12].

   Ингибирующее действие Serenoa repens на 5-a-редуктазу типа I и типа II является простатоспецифичным. Вауnе и соавторы в своей работе изучали селективность и специфичность влияния липидостеролового экстракта Saw palmetto на метаболизм тестостерона в культуре фибробластов и клеток эпителия гиперплазированной простаты. В этом исследовании было показано, что Saw palmetto в низких дозах ингибирует 5-a-редуктазу типа I и типа II как в клетках эпителия, так и в фибробластах [13]. В 2005 г. опубликованы результаты исследования влияния Serenoa repens на содержание андрогенов в ткани гиперплазированной простаты. Через 3 месяца лечения Пермиксоном® в терапевтической дозе 320 мг/сут. пациентам была произведена ТУРП или позадилонная аденомэктомия. Содержание тестостерона и ДГТ в удаленной ткани измерялось и сравнивалось с контрольной группой пациентов, не получавших Serenoa repens. Было показано, что экстракт Serenoa repens снижает концентрацию ДГТ в ткани простаты на 50%, при этом концентрация тестостерона возрастала [14]. Подобные результаты приводят в своей работе 2001 года Marks и соавторы. Они продемонстрировали статистически достоверное снижение концентрации ДГТ в простате пациентов, получавших Saw palmetto. Таким образом, было подтверждено, что экстракт Serenoa repens ингибирует 5-a-редуктазу [15]. Кроме того, Serenoa repens обладает антипролиферативным действием. Тканевая концентрация эпителиального фактора роста (EGF), измеренная в ткани простаты пациентов, получавших Saw palmetto в дозе 320 мг/сут. в течение 3 месяцев, определялась после простатэктомии и сравнивалась с показателями контрольной (нелеченной) группы. Под влиянием Serenoa repens было отмечено существенное снижение уровня EGF [16].

   Противовоспалительное действие экстрактов Serenoa repens связано с ингибированием синтеза простагландинов, метаболитов 5-оксигеназы и арахидоновой кислоты в предстательной железе и активных кислотных радикалов в нейтрофилах человека [17,18,19]. Существуют публикации, подтверждающие противовоспалительный эффект экстракта Saw palmetto, возникающий уже через три месяца после начала приема. R. Vela Navarrete и соавторы в 2003 году опубликовали результаты мультицентрового открытого, параллельногруппового пилотного исследования по 3-месячному применению экстракта Serenoa repens в дозировке 160 мг два раза в день в сравнении с контрольной группой, предшествующее хирургическому лечению предстательной железы. Пациенты контрольной группы наблюдались в течение 3 недель перед операцией, не получая никакого лечения. Оценивались различные параметры воспаления: количество В-лимфоцитов, цитокинов, факторов роста, интерлейкина-1β, и другие. Результаты исследования продемонстрировали клинически значимое достоверное снижение параметров воспаления (р<0,006) в ткани простаты пациентов, принимавших экстракт Serenoa repens в течение 3 месяцев перед операцией по сравнению с контрольной группой. Исследователи делают вывод, что экстракт Serenoa repens уменьшает воспаление в предстательной железе посредством регуляции уровня цитокинов [20].

   Изучая клиническую эффективность применения экстракта Serenoa repens, особого внимания заслуживают работы, вобравшие в себя совокупный анализ нескольких исследований. Glenn S. Gerber и John Fitzpatrick провели анализ 18 различных клинических исследований, 7 из которых проводились в течение 3 месяцев [21]. В исследовании В.Н. Степанова и соавторов участвовало 100 пациентов. Половина из них принимала принимала Пермиксон® по 160 мг два раза в день, вторая половина – по 320 однократно. через три месяца произошло уменьшение суммарного балла по шкале IPSS на 6,5, увеличение максимальной скорости мочеиспускания на 1,4 и на 1,8 мл/с соответственно в группе с двукратным и однократным приемом [22]. В исследовании Foroutan и соавторов участвовало 592 пациента, которые принимали экстракт Serenoa repens по стандартной схеме – 160 мг два раза в день. Через 4 месяца произошло снижение баллов по шкале IPSS на 6,5; скорость мочеиспускания возросла на 2,93 мл/с, а ночных мочеиспусканий стало на одно меньше [23]. В исследовании Tasca и соавторов сравнивался прием Saw palmetto в дозировке 160 мг двукратно в день в сравнении с плацебо. По сравнению с контрольной группой у пациентов, получавших терапию Экстрактом Serenoa repens произошло увеличение максимальной скорости мочеиспускания в 5,5 раз (3,3 мл/с и 0,6 мл/с), а количество ночных мочеиспусканий уменьшилось на 2,6 и 1,2 мочеиспускание соответственно, то есть в лечебной группе произошло уменьшение ночной поллакиурии в 2,1 раз по сравнению с контрольной группой [24]. В сравнительном исследовании Serenoa repens и Празозина, проведенном Adriazola Semino и соавторами, через три месяца в группе пациентов, принимавших Пермиксон, скорость мочеиспускания возросла на 1,5 мл/с, а в группе Празозина – на 0, 47 мл/с [25]. Общим результатом анализа этих и других исследований было заключение о том, что экстракты Serenoa repens могут являться препаратами «первой линии» в лечении СНМП [21]. Другой крупномасштабный анализ 18 клинических исследований эффективности и безопасности экстракта Serenoa repens был проведен Wilt и соавторами в 1998 году. Лечение 2939 пациентов продолжалось в среднем 9 недель. По результатам анализа, экстракт Serenoa repens улучшал симптомы нижних мочевых путей на 28%, ночную поллакиурию – на 25%, максимальную скорость мочеиспускания – на 28%, а остаточный объем мочи – на 43% [26]. D'Ottavio и соавторы изучали влияние 3-месячного курса терапии Serenoa repens в стандартной дозировке 320 мг/сут на показатели фертильности у мужчин (средний возраст 36 лет) с сохраненной эякуляцией. В течение 12 месяцев наблюдения ни по одному из параметров (объем эякулята, концентрация и подвижность сперматозоидов) не было отмечено каких-либо значимых отклонений [27].

   Безусловно, более длительные курсы приемы экстрактов Serenoa Repens также широко представлены в литературе. Например, в 2005 году австрийские ученые представили данные мультицентрового сравнительного плацебо-контролируемого исследования по изучению прогрессии обструктивных симптомов у мужчин с начальными проявлениями гиперплазии простаты. Оценка прогрессии симптомов проводилась через 6, 12, 18 и 24 месяца. Суммарный коэффициент прогрессии симптомов составил 1, 7, 9 и 16% в указанном по месяцам порядке в группе пациентов, принимавших Serenoa repens, в сравнении с контрольной группой, где данный коэффициент составлял 6, 13, 15 и 24%(P=0,03). Экстракт Serenoa repens достоверно снижал клинические проявления прогрессии симптомов обструкции, а также улучшал скорость мочеиспускания, оценку качества жизни и симптомы мочеиспускания (по шкале IPSS) [28].

   В 2001 году С. В. Разумов и соавторы представили свои результаты применения препарата Простамол® Уно в лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Период лечения составлял 16 недель с промежуточной оценкой через 2 месяца. Уже через 8 недель уровень качества жизни улучшился на 0,5 балла, уровень суммарной оценки по шкале IPSS снизился на 2,5 балла, максимальная скорость мочеиспускания возросла на 2,8 мл/с, объем остаточной мочи уменьшился на 20 мл. В результате лечения уровень жалоб по шкале симптомов снизился с 16,35 до 9,33 (на 38 %), уровень качества жизни возрос на 34 %. Максимальная скорость потока мочи увеличилась в среднем на 4,8 мл/сек (почти на 30 %), количество остаточной мочи снизилось со 140 до 101 мл (на 27,5 %) [29]. Е.Б. Мазо и соавторы одними из первых опубликовали данные по клиническому эффекту применения Простамол® уно у больных с гиперплазией предстательной железы и хроническим простатитом. Примечательно, что динамика среднего значения баллов IPSS и индекса качества жизни уже через два месяца улучшилась на 6,8 и 1,6 балла соответственно и оставалась такой же на финальном осмотре – еще через 2 месяца. Динамика максимальной скорости мочеиспускания (Q max) у больных, принимавших «Простамол® Уно» увеличилась на 1,9 мл/с через 2 месяца, а через 4 месяца – на 2,8 мл/с [30]. В другой своей публикации Е.Б. Мазо и соавторы приводят данные по лечению в течении 1 месяца двух групп пациентов с хроническим простатитом. Больным исследуемой группы назначали 10-дневный курс антибактериальной терапии в сочетании с приемом препарата Простамол® Уно в течение последующих 20 дней, а больным контрольной группы назначали 10-дневное антибактериальное лечение в виде монотерапии. Исчезновение клинических симптомов отметили 20 (58,8%) из 34 больных исследуемой группы, в то время как в контрольной группе – 9 (50%) из 18 больных. Среднее значение индекса NIH-CPSI в исследуемой группе больных уменьшилось на 12,3 балла, в контрольной группе – на 9,2 балла [31].

   Данные нашей клиники, опубликованные в 2006 году также подтверждают эффективность и безопасность 3-месячных курсов применения экстракта Serenoa repens у больных хроническим абактериальным простатитом. В результате терапии препаратом Простамол® Уно больных хроническим простатитом отмечено снижение суммарного балла NIH-CPSI на 36%, балла IPSS на 51,5%, улучшение качества жизни на 46,2%. Также после лечения препаратом отмечено существенно уменьшение доли больных (с 63,3 до 33,3%) с признаками воспаления в секрете простаты. Умеренное или выраженное улучшение после 3 месяцев приема Простамола® Уно отметили 76,7% пациентов [32].

   Таким образом, проведя анализ публикаций исследований по лечению пациентов, страдающих гиперплазией предстательной железы и хроническим простатитом, эктрактом Serenoa repens, можно сделать заключение о том, что первые результаты лечения возникают уже через 4-6 недель после назначения. Однако большинство данных свидетельствует о том, что наиболее выраженное улучшение от лечения возникает не ранее, чем через 3 месяца приема saw palmetto (Serenoa repens). Следовательно, 3-месячный курс назначения данного растительного экстракта является предпочтительным для терапии аденомы простаты и хронического простатита. Отдельного внимания заслуживает высокая безопасность этого растительного препарата: даже длительное, более 24 месяцев, применение, не вызывало нежелательных явлений у пациентов [3,33].


Авторы

Аляев Юрий Геннадьевич – 119881, Москва, ул. Большая Пироговская, 2 стр.1, урологическая клиника Московской медицинской Академии им. И.М. Сеченова, 248-7266 раб.;

Винаров Андрей Зиновьевич – 119881, Москва, ул. Большая Пироговская, 2 стр.1, урологическая клиника Московской медицинской Академии им. И.М. Сеченова, 248-7266 раб.;

Локшин Константин Леонидович – 119881, Москва, ул. Большая Пироговская, 2 стр.1, урологическая клиника Московской медицинской Академии им. И.М. Сеченова, 248-7122 раб.;

Спивак Леонид Григорьевич – 119881, Москва, ул. Большая Пироговская, 2 стр.1, урологическая клиника Московской медицинской Академии им. И.М. Сеченова, 248-7266 раб.;


Литература
1. Лопаткин Н.А. Современные принципы диагностики и лечения хронического простатита. Предисловие. // Материалы пленума Правления Российского общества урологов. – Саратов. – 2004. – С. 2;
2. Щеплев П.А. Простатит. М. – 2004. – С. 5
3. Винаров А.З. Медикаментозное лечение больных гиперплазией предстательной железы. // Дис. … докт. мед. наук. – М., 1999.
4. Lowe F.C. and J.C. Ku. Phytotherapy in treatment of benign prostatic hyperplasia: a critical review. Urology 48: 12–20, 1996.
5. ЦМИ Фармэксперт, Розничные продажи ЛС за 9 месяцев 2005 г. Опубликовано: 20 декабря 2005 Автор: Ф. Васильев.
6. Edward M. Gong and Glenn S. Gerber. Saw Palmetto and Benign Prostatic Hyperplasia. The American Journal of Chinese Medicine, Vol. 32, No. 3, 331–338 © 2004.
7. Champault, G., J.C. Patel and A.M. Bonnard. A double-blind trial of an extract of the plant Serenoa repens in benign prostatic hyperplasia. Br. J. Clin. Pharmacol. 18: 461–462, 1984.
8. Cukier, J., J. Ducassou, M. Le Guillou and A. Leriche. Serenoa repens extract versus placebo. Pharmacol. Clin. 4: 15–21, 1985.
9. Descotes, J.L., J.J. Rambeaud, P. Deschaseaux and G. Faure. Placebo-controlled evaluation of the efficacy and tolerability of Permixon in benign prostatic hyperplasia after exclusion of placebo responders. Clin. Drug Invest. 9: 291–297, 1995.
10. Emile, E., M. Lo Cigno and U. Petrone. Clinical results on a new drug in the treatment of benign prostatic hyperplasia (Permixon). Urologia 50: 1042–1049, 1983.
11. Reece Smith, H., A. Memon, C.J. Smart and K. Dewbury. The value of Permixon in benign prostatic hypertrophy. Br. J. Urol. 58: 36–40, 1986.
12. Сивков А. В., Кудрявцев Ю. В., Медведев А. А., Разумов С. В., Кочетов С.А. Морфологические изменения в ткани предстательной железы больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы при лечении Пермиксоном® "Урология" №5, 2004 г.
13. Bayne C. W., Ross M., Donnelly F., Habib F. K. The selectivity and specificity of the actions of the lipido-sterolic extract of Serenoa repens (Permixon) on the prostate. // J. Urol. - 2000 Sept; 164 (3 Pt 1): 876-81.
14. Vela-Navarrete R, Escribano-Burgos M, Farre AL, Garcia-Cardoso J, Manzarbeitia F, Carrasco C. Serenoa repens treatment modifies bax/bcl-2 index expression and caspase-3 activity in prostatic tissue from patients with benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2005 Feb;173(2):507-10.
15. Marks LS, Hess DL, Dorey FJ, Luz Macairan M, Cruz Santos PB, Tyler VE. Tissue effects of saw palmetto and finasteride: use of biopsy cores for in situ quantification of prostatic androgens. Urology. 2001 May;57(5):999-1005.
16. Di Silverio F et al. Effects of long-term treatment with Serenoa repens (Permixon) on the concentrations and regional distribution of androgens and epidermal growth factor in benign prostatic hyperplasia. Prostate 1998; 37: 77–83.
17. Paubert-Braquet M, Mencia Huerta JM, Cousse H, Braquet P. Related Articles, Effect of the lipidic lipidosterolic extract of Serenoa repens (Permixon) on the ionophore A23187-stimulated production of leukotriene B4 (LTB4) from human polymorphonuclear neutrophils. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 1997 Sep;57(3):299-304.
18. Champault G, Patel JC, Bonnard AM. A double-blind trial of an extract of the plant Serenoa repens in benign prostatic hyperplasia. Br J Clin Pharmacol. 1984 Sep;18(3):461-2.
19. G.Plosker, R.Brogdan, Serenoa repens (Permixon). A review of its pharmacology and therapeutic efficacy in benign prostatic hyperplasia. Drugs Aging. 1996 Nov;9(5):379-95
20. Vela Navarrete R, Garcia Cardoso JV, Barat A, Manzarbeitia F, Lopez Farre A. BPH and inflammation: pharmacological effects of Permixon on histological and molecular inflammatory markers. Results of a double blind pilot clinical assay. Eur Urol. 2003 Nov;44(5):549-55
21. Glenn S. Gerber and John M. Fitzpatrick. The role of a lipido-sterolic extract of Serenoa repens in the management of lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia. BJU INTERNATIONAL | 94, 338 – 344.
22. Stepanov VN, Siniakova LA, Sarrazin B, Raynaud JP. Efficacy and tolerability of the lipidosterolic extract of Serenoa repens (Permixon®) in benign prostatic hyperplasia: a double-blind comparison of two dosage regimens. Advanc Ther 1999; 16: 231–41.
23. Foroutan F. Wirksamkeit und Vertraglichkeit von Permixon® bei einem grosseren Patientenkollektiv (592 Patienten) unter Praxisbedingungen. J Urol Urogynakol 1997; 2: 17–21.
24. Tasca A, Barulli M, Cavvazzana A et al.Treatment of obstruction in prostatic adenoma using extract of Serenoa repens. Double blind clinical test v. placebo. Minerva Urol Nefrol 1985; 37: 87–91.
25. Adriazola Semino M, Lozano OJ, Garcia CE et al. Symptomatic treatment of benign hypertrophy of the prostate. Comparative study of prazosin and Serenoa repens. Arch Esp Urol 1992; 45: 211–3.
26. Wilt TJ, Ishani A, Stark G, MacDonald R, Lau J, Mulrow C.1998 Nov 11;280(18):1604-9 JAMA Saw palmetto extracts for treatment of benign prostatic hyperplasia: a systematic review.
27. D'Ottavio G, Lagana A, Zappavigna D. "Comportamento dei parametri seminali dopo trattamento prollungato con Serenoa repens". Urologia 1987; 54 (5): 616–2.
28. Bob Djavan, Yan Kit Fong, Aziz Chaudry , Andreas Reissigl, Theodore Anagnostou, Fariborz Bagheri, Matthias Waldert, Harun Fajkovic, Sibylle Marihart, Mike Harik, Simone Spaller, Mesut Remzi. Progression delay in men with mild symptoms of bladder outlet obstruction: a comparative study of phytotherapy and watchful waiting World J Urol (2005) 23: 253–256.
29. С.В. Разумов, И.И. Деревянко, А.В. Сивков. Простамол® Уно в лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы / Урология, №2, 2001.
30. Е.Б. Мазо, Д.Г. Дмитриев. Клинический эффект применения препарата «Простамол® уно» у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и хроническим простатитом. Урология 2001, №5.
31. Е.Б.Мазо, Д.Г.Дмитриев. Применение фитостеролов в лечении хронического простатита. Консилиум медикум. Том 07/N 7/2005.
32. Ю.Г. Аляев, А.З. Винаров, К.Л. Локшин, Л.Г. Спивак. Эффективность и безопасность Простамола® Уно у больных хроническим абактериальным простатитом. Урология, 2006. №1. С. 47-50.
33. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Локшин К.Л., Спивак Л.Г. Пятилетний опыт лечения пермиксоном (Serenoa repens, "Pierre Fabre Medicament") больных гиперплазией простаты. // Урология, 2002; № 1: 23-25.