Новые технологии в амбулаторной урологии

Д.м.н., профессор КУЛЬЧАВЕНЯ Е.В.

   Проведенный в 2004 году опрос 201 врача и анализ амбулаторных карт 4175 пациентов в Москве, Самаре, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Новосибирске и Ростове-на-Дону продемонстрировал, что основными нозологиями, с которыми встречаются урологи поликлиник, являются цистит, простатит и доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), соответственно 16,2%, 11,9% и 26,7%.

   Поскольку наш цикл посвящен мужскому здоровью, более подробно остановимся на «мужских» заболеваниях – простатите и ДГПЖ.

   Тема простатита занимает умы не только отечественных, но и зарубежных ученых, но в этой проблеме до сих пор остается много белых пятен. В 2005 году вышла монография признанных авторитетов в этой области – K. Naber, B. Lobel, W. Weidner, - которая так и называется – «Загадка простатитов» (Enigma of Prostatitis). «Готовы ли мы сейчас для публикации рекомендаций по лечению хронического простатита? Я думаю, что нет. Однако нам это надо сделать, для того, чтобы перейти через трясину под названием «хронический простатит» (J. C. Nickel, 1999).

    Лечение больных хроническим простатитом преследует следующие цели:

• устранение инфекционного агента,


• нормализация иммунного статуса,


• регрессия воспалительных изменений,


• восстановление функциональной активности простаты.

   Как видим, на этиотропную антимикробную терапию приходится лишь четверть усилий, а 75% должна занимать патогенетическая терапия. Основные группы препаратов и методов воздействия, оказывающих терапевтическое действие на патогенез хронического простатита, это лазерная терапия, нестероидные противовоспалительные средства, альфа-андреноблокаторы, фитопрепараты, антиоксиданты, иммуномодуляторы, гомеопатические препараты и средства, направленные на улучшение микроциркуляции. Последний пункт необходимо подчеркнуть, поскольку важнейшим пусковым механизмом хронического простатита, независимо от характеристики этиологических факторов, является повреждение ткани предстательной железы вследствие нарушения гемодинамики (Ткачук В.Н., 1989).

   Воспаление само по себе способствует нарушению микроциркуляции, которое, в свою очередь, усугубляет воспаление, которое ведет к тромбозу венозной системы, способствует развитию коагулопатии, которое приводит к нарушению микроциркуляции, тем самым усиливая воспаление.

   Препаратов, улучшающих кровоснабжение, немало. Одним из них является галидор, оказывающий комбинированный сосудорасширяющий и антиагрегантный эффект за счет многонаправленного механизма действия. Кальциевый анатагонизм, блокада фосфодиэстеразы, ингибирование серотониновых рецепторов способствуют улучшению реологических свойств крови и ее микроциркуляции, усиливают клеточный метаболизм, оказывают умеренный седативный эффект. На рисунке 1 из работы Jager et al., 1975, наглядно демонстрируется способность галидора тормозить адгезию и агрегацию клеток крови.



Исходное состояние

После назначения галидора

   По данным Hess & Wagner (1974) влияние галидора на вязкость крови не только сопоставимо с широко известным реополиглюкином, но и превосходит его. Kiss et al. (1972), проводя острый эксперимент с перевязкой бедренной артерии, отметили увеличение оксигенации ткани на 85% в ответ на внутримышечное введение галидора.

   В стадии активного воспаления, которую определяют независимо от обнаружения инфекционного агента, основываясь лишь на повышенном содержании лейкоцитов в эксприматах половых желез, показано назначение галидора в сочетании с эскузаном – растительным препаратом (экстракт семян конского каштана), оказывающим венотонизирующее и противовоспалительное действие. Синдром хронической тазовой боли является показанием для комбинации галидора с альфа-липоевой кислотой (берлитион, тиоктацид), причем курс лечения должен составлять 4-6 недель.

   К фитотерапии сложилось двойственное отношение. С одной стороны, растительные препараты считают абсолютно безобидными в силу их естественного происхождения. Это, конечно же, не так. Кураре, бледную поганку, мухомор, аконит, белладонну и прочие ядовитые растения никто безобидными не назовет, при их применении в первую очередь следует помнить постулат Парацельса: «Все яд, лекарство – доза». Напротив, прохладное отношение к фитопрепаратам со стороны некоторых исследователей отчасти имеет под собой объективную базу, ибо действующее вещество, как правило, неизвестно, и, соответственно, проследить его фармакодинамику и фармакокинетику невозможно. Тем не менее, накопленный громадный опыт как у нас в стране, так и зарубежом, позволяет с уверенностью назначать фитотерапию больным хроническим простатитом и ДГПЖ.

   Мы полагаем, что оба термина – и доброкачественная гиперплазия, и аденома простаты правомочны, так как иногда в центральной части развивается аденоматозный узел, а иногда наблюдается диффузная гиперплазия железы. Суть процесса одна – «плюс ткань» сдавливает уретру, нарушает микроциркуляцию и нейротрофику, оказывает постоянное раздражающее действие на альфа-рецепторы мочевого пузыря и простаты, чем и обуславливает характерные расстройства мочеиспускания. Почему ДГПЖ развивается к 80 годам у 90% мужчин (Лопаткин Н.А., 1998)? Почему у отдельных народностей аденома простаты встречается реже? Почему у некоторых больных наблюдается быстрый рост аденомы, приводящий к развитию осложнений и требующий хирургического вмешательства, а у других процесс растягивается на десятилетия, позволяя проводить минимальную терапию или даже ограничиться выжидательным наблюдением? Исчерпывающего ответа на эти вопросы пока что нет. Однако известно, что в основе формирования ДГПЖ лежит нарушение апоптоза.

   Что такое апоптоз? Существуют всего две формы клеточной гибели – естественная, запрограммированная смерть клетки, так сказать, «от старости», когда ее функциональные ресурсы исчерпаны, - это апоптоз, и патологическая гибель клетки вследствие некроза. Апоптоз представляет собой сморщивание клетки, вакуолизацию цитоплазмы, агрегацию хроматина и распад на отдельные апоптотические тельца. Некроз же сопровождается набуханием клеток и клеточных органелл, разрушением цитоплазматических мембран и выходом компонентов цитоплазмы в среду.

   При апоптозе апоптотические тельца фагоцитируются, соседние клетки не повреждаются. При некрозе обязательно развивается воспаление, повреждаются окружающие клетки и ткани. Апоптоз инфицированных макрофагов приводит к гибели внутриклеточных бактерий, а в результате некроза в среду выбрасываются живые бактерии, что ведет к диссеминации.

   Существует растительный препарат, нормализующий процессы апоптоза – экстракт плодов пальмы вееролистной (Serenoa repens, Sabal serrulata, Saw palmetto). Экстракт плодов пальмы вееролистной оказывает многофакторное фармакологическое действие и демонстрирует антиандрогенный, антипролиферативный и противовоспалительный эффекты. Он является неконкурентным ингибитором 5-редуктазы 1-го и 2-го типов, и, таким образом, блокирует андрогенные рецепторы. А.В. Сивков с соавт. (2004), проведя изучение морфологических изменений в ткани предстательной железы больных ДГПЖ, обнаружили, что прием экстракта плодов пальмы вееролистной (препарат Пермиксон) приводил к снижению пролиферативных структур и атрофии эпителия простаты, вызывал достоверное увеличение стромально-паренхиматозного соотношения и уменьшение воспалительной реакции.

   Причиной дизурии у больных ДГПЖ, помимо обструкции, может быть и нарушение функции мочевого пузыря вследствие нейротрофических и микроциркуляторных нарушений. Для коррекции этих изменений может быть применен другой растительный препарат – экстракт коры африканской сливы (Pygeum africanum). В экспериментах на животных было установлено, что препараты этого растения нормализуют сократимость мочевого пузыря путем снижения чувствительности его к электрическим стимулам, фенилэфрину, АТФ и карбахолу (Andro MC, Riffaud JP., 1995). Доказано, что экстракт коры африканской сливы нормализует функцию мочевого пузыря при умеренной обструкции и улучшает ее при тяжелой степени обструкции (Levin RM et al., 1997). К другим положительным свойствам Pygeum africanum относятся ингибирование выработки фибробластов путем торможения b-FGF (основного фактора роста фибробластов) и повышение секреции андрогенов в надпочечниках (Robinette CL., 1988, Desgrandchamps F., 1997).

   Совсем недавно был создан комбинированный растительный препарат Ликопрофит, зарегистрированный в России как биологически активная добавка (БАД), содержащий не только два уже указанных компонента, но и экстракт корня крапивы двудомной, который помогает контролировать рост и метаболизм тканей предстательной железы. Комбинация экстракта корня крапивы с экстрактом плодов карликовой пальмы оказывает влияние на объем простаты и выраженность симптомов нижних мочевых путей, сопоставимое с финастеридом. Четвертым растительным препаратом в составе ликопрофита является ликопин - каротиноид, обладающий уникальными антиоксидантными свойствами. Ликопин защищает клетки от повреждения свободными радикалами, снижает активность воспалительных и аутоиммунных процессов в тканях простаты, препятствует превращению тестостерона в дигидротестостерон и контролирует избыточное размножение клеток предстательной железы (O. Kucuk et al., 2002). Одно из важнейших свойств ликопина – доказанное снижение риска развития рака простаты. Комплекс растительных препаратов дополнен удачным набором витаминов и минеральных веществ.

   Ликопрофит – новый препарат, по которому пока еще не проведено крупномасштабных исследований, но и первые результаты оставляют благоприятное впечатление. Так, В.Н. Павлов с соавт. (2006) изучали клиническую эффективность и безопасность ликопрофита в лечении больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы на примере 7 пациентов. При анализе полученных данных авторы отметили уменьшение уровня общего простатоспецифического антигена на 30,6%, суммарного балла IPSS и индекса качества жизни в среднем на 17,1% и 31,5% соответственно; наблюдали увеличение показателей максимальной скорости потока мочи на 21,1% и средней скорости потока мочи на 31,7%.

   Оценивая опыт применения ликопрофита у больных хроническим простатитом путем сопоставления результатов терапии 42 пациентов, леченных по стандартной методике (1-я группа), и 58 больных, получавших фитотерапию (2-я группа), В.Н. Журавлев отметил более высокую эффективность в группе ликопрофита. Наиболее выраженным было действие на размеры предстательной железы: в 1-ой группе увеличенные размеры и нарушенная эхоструктура простаты сохранялись к окончанию лечения у 13,8%, а во 2-й – у 45,2%.

   Аналогичные данные получили М. Э. Ситдыкова и А. Ю. Зубков (2006), под наблюдением которых 20 больных хроническим простатитом получали стандартную терапию (контрольная группа), а 20 (основная группа) – дополнительно принимали ликопрофит. В контроле изменения в размере железы отмечено не было, а на фоне ликопрофита объем уменьшился в среднем с 25,5 до 15,5 мл.

   Уменьшение обструкции закономерно привело к улучшению мочеиспускания: в контрольной группе достоверных различий не отмечено, а в основной средняя скорость мочеиспускания увеличилась с 9,7 до 16,8 мл/сек.

   В ходе апробации А.И. Неймарком и А.В. Давыдовым применения ликопрофита в комплексной терапии 10 больных хроническим простатитом было установлено следующее. До лечения все больные отмечали ноющие боли в промежности, расстройства мочеиспускания; в простатическом секрете количество лейкоцитов составило 36,52±7,53. Объем предстательной железы исходно был 34,17±1,42 мл; отмечалось снижение максимальной и средней скорости мочеиспускания соответственно до 16,6±4.89 мл/сек и 6,9±2,3 мл/сек.

   После проведенного лечения у 7 (70%) больных купировался болевой синдром, дизурические явления исчезли у 100% пациентов. При исследовании секрета простаты количество лейкоцитов снизилось до 8,3±2,34 (р<0,001). По данным урофлоуметрии зарегистрировано увеличение максимальной скорости мочеиспускания до 28,7±6,8 мл/сек и средней скорости мочеиспускания до 11,32±4,12 мл/сек. По данным ТРУЗИ простаты было отмечено уменьшение ее объема до 16,72 мл.

   Мы также остались удовлетворены результатами приема ликопрофита больными хроническим простатитом, ДГПЖ и больными туберкулезом легких в сочетании с хроническим простатитом. У пациентов, получавших ликопрофит, к окончанию курса лечения прекратился рост микрофлоры, нормализовалось содержание лейкоцитов в эякуляте, на 23% уменьшился размер предстательной железы. Помимо указанных критериев, мы обнаружили благотворное влияние комплексной терапии на сперматогенез, что особенно важно для больных туберкулезом легких, поскольку около 80% из них - молодые мужчины. Результаты исследования эякулята у больных туберкулезом легких в сочетании с хроническим простатитом представлено в таблице 1.

Показатель	исходно	3 мес.	6 мес.	Динамика
Объем эякулята	1,9	1,8	2,6	+ 36,8%
Спермии в 1 мл	34,6	72,3	61,1	+ 76,6%
вязкость	0,5	0,7	0,6	+20%
подвижные	34,4	55,3	65,5	+90,4%
малоподвижные	24,9	30,1	18,6	-25,3%
неподвижные	40,7	14,6	15,9	- 139,1%

Изменение параметров спермограммы на фоне приема ликопрофита (n=15)

   Как следует из таблицы, приме ликопрофита способствовал существенному улучшению качества спермы. На треть увеличился объем и на три четверти – насыщенность эякулята, почти в 2 раза увеличилось число подвижных спермиев, соответственно достоверно уменьшилось количество мало- и неподвижных спермиев.

   Таким образом, результат проведенных апробаций позволяет сделать вывод, что ликопрофит повышает эффективность лечения больных хроническим простатитом и аденомой простаты, особенно в случае комбинированной терапии.

   Одним из самых мягких средств патогенетического воздействия у больных хроническим простатитом и ДГПЖ являются гомеопатические препараты, которые практически не имеют побочных реакций и противопоказаний. Одним из новейших является афала – афинно очищенные антитела к простатоспецифическому антигену (ПСА). Чтобы понять, как действует афала, необходимо вспомнить, что же такое ПСА.

   ПСА, хорошо всем знакомый маркер онкозаболеваний предстательной железы, является гликопротеином, вырабатываемым секреторным эпителием простаты и обеспечивающим разжижение эякулята. ПСА относится к классу протеаз с химотрипсиноподобной энзиматической активностью. Большая часть ПСА поступает в эякулят, разжижая его, однако 0,1% абсорбируется через базальную мембрану и поступает в кровь.

   Простатические протоки переплетаются как ветви дерева в ткани железы и заканчиваются ацинусами, где секретируется в числе прочего ПСА. Он поступает в просвет протоков, а оттуда – в заднюю уретру. Развитие эпителия идет с дистального конца – незрелые клетки функционально неактивны; ПСА секретируется в средней зоне. В проксимальном отделе эпителий уплощается и постепенно отмирает путем апоптоза.

   Причинами повышения уровня ПСА в крови, помимо рака простаты, могут быть также острый или хронический простатит, ДГПЖ, ишемия или инфаркт предстательной железы и эякуляция накануне исследования.

   Повышение ПСА при простатите наступает вследствие нарушения барьерной функции простатических эпителиальных клеток, их базальной мембраны, базальной мембраны и эндотелия кровеносных сосудов (Ellis W.J., 1996). Формируется очередной порочный круг.

   Активное воспаление, острое или хроническое в стадии обострения, нарушает целостность и проницаемость простатического эпителия, способствует выходу ПСА, являющегося высокоактивным протеолитическим ферментом, в окружающие ткани, что еще больше усиливает воспаление. Афала оказывает нормализующее действие на эпителий простаты, что позволяет предположить ее эффективность в комплексном лечении больных простатитом.

   Для подтверждения этого предположения мы проанализировали результаты терапии 36 больных хроническим простатитом категорий II – III-а. Все они получали левофлоксацин и стандартную патогенетическую терапию в течение месяца, причем 21 больной вошел в группу контроля, а 15 человек дополнительно в течение 2-х месяцев принимали афалу. Критериями оценки эффективности были уменьшение числа лейкоцитов в секрете простаты, увеличение насыщенности секрета лецитиновыми зернами, бактериологическая негативация мазка, урофлоуметрические показатели, параметры ТРУЗИ.

   Через месяц лечения отличный результат был зафиксирован у 76,2% больных контрольной группы и у 73,3% - в группе афалы, однако через 2 месяца устойчивый эффект сохранился лишь у 71,4% группы контроля, но повысился до 86,7% у пациентов, принимавших афалу.

   Таким образом, применение афалы в комплексном лечении больных хроническим простатитом повышает эффективность терапии и способствует более длительному сохранению полученных результатов.

   В заключение хочется еще раз подчеркнуть важность патогенетической терапии и необходимость вдумчивого и избирательного выбора метода лечения для каждого пациента.