Радикальное лечение инвазивного рака мочевого пузыря

Н. А. Лопаткин, С. П. Даренков, И. В. Чернышев, А. Е. Соколов, М. Л. Гориловский, Акматов Н. А., Ю. В. Самсонов

НИИ урологии (дир. — акад. РАМН Н. А. Лопаткин) Минздрава РФ, Москва

Введение
   В структуре онкоурологической заболеваемости опухоли мочевого пузыря занимают первое место среди новообразований мочевых органов и составляют 70% [1, 2]. Заболеваемость раком мочевого пузыря постоянно растет. Комплексный анализ ее динамики за 1996—2000 гг. у мужчин и женщин в России показал увеличение общего прироста на 13,4 и 12,3% соответственно [1, З].

   Особенности клинического течения злокачественного процесса и связанная с этим разница в подходах к лечению позволяют разделить рак мочевого пузыря на поверхностный, что соответствует стадиям Та, Tis, T1, и инвазивный, к которому относят стадии Т2—4. Доля больных с этими формами рака при первичном обращении составляет 70-80% и 20-30% соответственно [2, 4—6].

   Лечение рака мочевого пузыря — далеко не решенная задача. Это связано как с проблемой терапии злокачественных опухолей вообще, так и с факторами, характерными для этой локализации. К ним относятся анатомические и физиологические особенности мочевого пузыря, биологические свойства опухоли, стадия и степень злокачественности, склонность к рецидивированию, множественность поражения слизистой пузыря, возраст и сопутствующие заболевания больных. При этом у больных с инвазивной опухолью уже к началу лечения могут быть микрометастазы в регионарных лимфатических узлах (40—85% случаев) и опухолевая инвазия в предстательную железу, уретру и семенные пузырьки (10—12, 4—10 и 15% случаев соответственно). Вследствие этого имеются большие трудности в подборе оптимального лечения инвазивного рака мочевого пузыря, которое предполагает необходимость воздействия на всю слизистую и возможные регионарные метастазы [7—10]. 5-летняя выживаемость больных с этой формой рака при стадии Т2 составляет 63%, ТЗа — 53%, ТЗЬ — 32,5%, Т4 - от 0 до 28% [11, 12].

   Оперативный метод лечения инвазивного рака мочевого пузыря продолжает оставаться основным. При этом с точки зрения максимальной онкологической радикальности требуется органоуносящая операция — цистэктомия [13—19]. Однако до настоящего времени существуют противоречивые мнения об ее эффективности. Одни авторы [20— 23] считают цистэктомию единственной радикальной операцией при всех стадиях рака мочевого пузыря, даже Та и T1. Другие [24, 25] в связи с появлением эффективных химиопрепаратов и прогрессом лучевого лечения все больше прибегают к цистэктомии как к операции отчаяния.

   По мнению Н. А. Лопаткина и соавт. [12] и Б. П. Матвеева и соавт. [2, 26, 27], цистэктомия является подлинно радикальным методом лечения рака мочевого пузыря, а ограничение показаний к ней, стремление сохранить хотя бы часть пузыря связаны только со сложностью последующей деривации мочи.

Материалы и методы
   Нами проведен ретроспективный анализ ближайших и отдаленных результатов радикальной терапии 53 больных инвазивным раком мочевого пузыря, находившихся на лечении в НИИ урологии Минздрава РФ с 1997 по 2002 г. Были изучены истории болезни и амбулаторные карты. Отдаленные результаты лечения прослежены до 31 декабря 2002 г. При изучении выживаемости больных использовали интервальный метод построения таблиц дожития по Kaplan и Meier, известный в настоящее время как экспертный "Life-table''-метод, рекомендуемый к применению Международным противораковым союзом (UICC) [28-33].

   Среди больных мужчин было 45 (85%), а женщин — 8 (15%), т. е. среди пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря преобладали мужчины. Самому молодому больному было 33 года, самому старшему — 78 лет. Средний возраст больных составил 59,7 ± 0,5 года. Наибольшее количество пациентов были в возрасте от 61 года до 70 лет (20 человек, или 38%), несколько меньше — в возрасте 50—60 лет (17 человек, или 32%), а число пациентов в возрасте до 49 лет и старше 70 лет было одинаковым — по 8 (15%).

   Диагноз рака мочевого пузыря установлен на основании клинических данных, результатов цистоскопии, ультразвукового исследования, обзорной и внутривенной урографии с цистографией, радиоизотопной ренографии, клинических и биохимических анализов крови, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, морфологического исследования до и после операции.

   Степень распространения опухолевого процесса оценивали в соответствии с международной классификацией TNM 5-го пересмотра (1997). Больных со стадией pT2NOMO было 4 (7,5%), pT3aNOMO — 13 (25%), pT3BNOMO - 21 (40%), pT4aNOMO - 7 (12,5%), а с наличием регионарных метастазов (N1—2) — 8 (15%). Как свидетельствуют приведенные данные, у большей части больных (у 36, или 68%) был рак в стадии рТЗМОМО.

   При гистологическом исследовании опухоли мочевого пузыря у всех пациентов установлен переходно-клеточный рак. При этом высокодифференцированный рак мочевого пузыря (G 1) выявлен только у 1 (2%) больного, умереннодифференцированный (G2) — у 16 (30%), а низкодифференцированный (G3) рак был обнаружен в подавляющем большинстве случаев — в 36 (68%).

   По распространенности опухолевого процесса всем больным была показана и соответственно выполнена радикальная цистэктомия. При этом 5 пациентам, у которых до операции была установлена стадия онкологического процесса T3b—4NO—lMO, проводились неоадъювантная лучевая терапия, химиотерапия и химиолучевое лечение (3, 1 и 1 больной соответственно). 1 больному, у которого подобная стадия была установлена после морфологического исследования удаленного операционного материала, проведена адъювантная химиотерапия. Мы использовали схему гемзар + цисплатин. У остальных 47 (89%) больных оперативное лечение было единственным методом.

Результаты и обсуждение
   Показаниями к цистэктомии Н. А. Лопаткин и соавт. [12] и Б. П. Матвеев и соавт. [2, 26, 27] считают множественные субтотальные или тотальные опухоли в стадии Е2— 3, а также такие единичные опухоли меньшего размера, при которых невозможно выполнить типичную резекцию пузыря без значительного уменьшения его емкости. К другим показаниям к органоуносящему оперативному лечению они относят также быстро рецидивирующие опухоли после органосохраняющего лечения, появление высокозлокачественных рецидивов с более высокой категорией Т и (или) G, опухоли, располагающиеся в области шейки пузыря и обоих мочеточников. Показана цистэктомия также при непереходно-клеточных раках, поскольку эти опухоли меньше реагируют на химиолучевое лечение, и при низкодифференцированной опухоли (G3—4), так как при этом уже в первые 2 года после органосохраняющего лечения в 75—100% случаев наблюдается рецидивирование [2, 34]. Цистэктомию мы выполняли по этим показаниям.

   У мужчин радикальная цистэктомия подразумевает выполнение цистопростатэктомии с тазовой лимфаденэктомией и удалением околопузырной клетчатки. Тотальная уретроэктомия при этом производится в случае инвазии опухоли в простатический отдел уретры, протоки или строму предстательной железы, при наличии отсевов опухоли в задней или передней уретре, а также при диффузном раке in sutu. Выявляют эти изменения или во время предварительной цистоскопии и биопсии, или при срочном гистологическом исследовании во время операции. В остальных же случаях необходимости в уретрэктомии нет, так как рецидивы опухоли в таких ситуациях встречаются менее чем у 5% больных [2, 35—38]. Нами была произведена уретрэктомия по приведенным выше показаниям у 9 (20%) из 45 оперированных мужчин.

   У женщин радикальная цистэктомия при раке мочевого пузыря подразумевает удаление единым блоком мочевого пузыря, уретры, матки, маточных труб, яичников и передней стенки влагалища [2, 35, 39, 40]. У 2 женщин из-за тяжести состояния, обусловленного сопутствующей патологией, уретрэктомию не выполняли.

   Методы деривации после цистэктомии, применяемые в настоящее время, разнообразны. Их можно разделить на следующие группы: 1) наружное отведение мочи с созданием сухих и влажных стом (уретерокутанеостомия, кишечная пластика с формированием стомы); 2) внутреннее отведение мочи в непрерывный кишечник (уретеросигмостомия и ее модификации); 3) ортотопическая пластика мочевого пузыря; 4) ректальный мочевой пузырь. Все эти методы деривации мочи имеют свои преимущества и недостатки, но идеального способа до настоящего времени нет [2, 35, 41, 41—51].

   Очень привлекательно создание ортотопического мочевого пузыря с восстановлением естественного мочеиспускания по уретре. Для замещения пузыря используют резервуары низкого давления (не более 40 мм вод. ст.) и емкостью 40—800 мл, создаваемые из детубулизированных разных отделов толстой и тонкой кишки, а также из желудка, которые анастомозируют с уретрой, пересекаемой для этого сразу ниже простаты. Удержание мочи осуществляется за счет наружного сфинктера мочевого пузыря [2, 35, 41, 48, 50—53].

   На 4-м Международном согласительном совещании по раку мочевого пузыря (Антверпен, 1995) было отмечено, что при тщательном отборе пациентов с раком мочевого пузыря ортотопическая реконструкция после цистэктомии является методом выбора. Создание артифициального мочевого пузыря при этом направлено не на увеличение выживаемости и улучшение прогноза заболевания, а на повышение качества жизни больного [2, 51—53].

   Нами была выполнена ортотопическая пластика мочевого пузыря у 3 (6%) больных (по методике Studer у 1 и по Hautmann у 2 пациентов). Все больные удерживают мочу. Ортотопическая пластика мочевого пузыря не производится в случае необходимости при цистэктомии выполнения тотальной уретрэктомии, показания к которой приведены выше, а также при высоком уровне креатинина и воспалительных или выраженных хронических заболеваниях кишечника.

   В настоящее время уретерокутанеостомия применяется только у тяжелых, ослабленных больных с выраженными сопутствующими заболеваниями, анемией, двусторонним гидронефрозом, хронической почечной недостаточностью (ХПН). Нами она была выполнена у 4 (8%) больных. Отказ от широкого применения этого способа деривации мочи связан с большим количеством осложнений, главным из которых являются частые атаки пиелонефрита, быстро приводящие к ХПН и уремии. 5-летняя выживаемость при этом не превышает 20%. В некоторых случаях уретерокутанеостомия может применяться у ослабленных больных как первый этап деривации мочи. Через 6—24 мес при отсутствии прогрессирования онкологического процесса и улучшении общего состояния вторым этапом может быть выполнена ортотопическая или гетеротопическая пластика мочевого пузыря [2, 12, 54—56].

   С целью деривации мочи в непрерывный кишечник в случае неизмененных верхних мочевых путей используется отведение мочи в сигмовидную кишку. Непосредственная послеоперационная летальность при этом составляет от 10 до 40%. У 31— 50% больных в дальнейшем развиваются гиперхлоремический и гипокалиемический ацидоз и азотемия, хронический, часто рецидивирующий, восходящий пиелонефрит (в 26—50% случаев) из-за газового или калового рефлюкса, быстро приводящий к ХПН и уремии. В 33—50% наблюдений выявляется стриктура мочеточников в области мочеточниково-ободочного анастомоза. У 10% пациентов, живущих более 10 лет, в месте создания уретеросигмоанастомоза обнаруживается аденокарцинома сигмы, которая вызывается канцерогенным действием смешанных потоков мочи и фекалий на слизистую оболочку кишки. 5-летняя выживаемость больных после уретеросигмостомии составляет 26%. Этот вид отведения мочи противопоказан при хронических заболеваниях толстой кишки, недостаточности сфинктера прямой кишки, уретерогидронефротической трансформации и ХПН [2, 24, 34, 35, 55].

   В настоящее время идея уретеросигмостомии переживает ренессанс. Разработаны операции создания резервуара низкого давления из детубулизированных сегментов тонкой или толстой кишки, открывающихся в сигму или прямую кишку. При этом удается получить частичное разделения мочи и кала, а также снизить вероятность развития газового или калового рефлюкса в мочеточники и таким образом уменьшить частоту развития основных осложнений уретеросигмостомии. В настоящее время наиболее часто применяемыми вариантами такого способа деривации мочи после цистэктомии являются операция Mainz-Pouch II и ее модификация, а также создание илеоцекоректального мочевого пузыря [57, 58—61].

   Операция Mainz-Pouch II и ее модификация — операция Хасана — как метод деривации мочи после цистэктомии нами были выполнены в 16 (30%) и 5 (9%) наблюдениях соответственно. Неудовлетворенность результатами деривации мочи в непрерывный кишечник привела к появлению способов, в основе которых лежит изоляция мочи от каловых масс. Среди них в настоящее время практическое значение имеет пересадка мочеточников в изолированный сегмент тонкой или толстой кишки с использованием его для отведения мочи через илеоколостому [2, 12, б1]. При этом выключенный кишечный сегмент выполняет функцию мочеприемника с ограниченной всасывательной поверхностью, низким давлением и отсутствием кишечно-мочеточникового рефлюкса. В настоящее время существуют два варианта подобных операций. Это уретеросигмокутанеостомия (операция Блохина) и уретероилеокутанеостомия (операция Бриккера), которая наиболее популярна. Большой проблемой, отягощающей жизнь больных, являются наличие мокнущей уриностомы, мацерация кожи вокруг. Применение мочеприемников, герметично фиксируемых к коже вокруг уретероилеостомы, позволяет избежать этого. Также не исключаются осложнения в виде ухудшения состояния верхних мочевых путей, пиелонефрит, камнеобразование, дисэлектролитемия, стеноз кожной и мочеточниковой стомы, перистомальная грыжа [2, 35, 43, 57, 62, 63]. Нами выполнялась операция Бриккера после цистэктомии у большинства больных (у 22, или 42%).

   Непосредственное дренирование почек путем нефростомии применяется реже других методов из-за необходимости иметь дренажи в обеих почках, что неизбежно их инфицирует и ведет к быстро прогрессирующему пиелонефриту. В связи с этим представляет интерес применение межмочеточникового анастомоза (трансуретероанастомоза) в сочетании с односторонней нефростомией [12]. Подобный метод отведения мочи нами был использован у 3 (6%) больных.

   Цистэктомия с разными последующими методами деривации мочи по поводу рака мочевого пузыря является операцией сложной и травматичной. Ранние послеоперационные осложнения отмечаются, по данным разных авторов, у 11—70% больных. Среди них наиболее часто встречаются длительный парез кишечника (у 5,6—70% пациентов), недостаточность уретрорезервуарного соустья (у 19%), недостаточность межкишечных анастомозов (у 4—11%), раневая инфекция (у 11%), сепсис (у 1,7—3%), нарушения мозгового кровообращения (у 1—9%). инфаркт миокарда и тромбоэмболии легочной артерии. У 4% пациентов при этом методе оперативного лечения было повреждение прямой кишки. Послеоперационная летальность в разных клиниках составляет от 2,3 до 26,9% [2, 35, 48, 50, 56, 64, 65].

   В наших наблюдениях после операции умер 1 (2%) больной и были отмечены следующие ранние послеоперационные осложнения (у 5 больных, или 9%): 1) инородное тело у 1 больного (выполнена релапаротомия, удаление инородного тела); 2) несостоятельность резервуара после операции Mainz-Pouch II у 1 пациента (выполнена релапаротомия, трансверзостома); 3) ранняя спаечная кишечная непроходимость после операции Бриккера у 1 больного (выполнены релапаротомия, разделение спаек, интубация тонкой кишки), пациент умер от нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности; 4) несостоятельность трансуретероанастомоза у 1 пациента (выполнены дренирование забрюшинного пространства, чрескожная пункционная нефростомия); 5) лимфоцеле с воспалением у 1 больного (релапаротомия, дренирование).

   Поздние осложнения цистэктомии с различными способами отведения мочи отмечаются у 12— 23% больных: стеноз мочеточниково-кишечного анастомоза (2,4—20,4%), уретеральный рефлюкс (2—10%), камнеобразование (4—5%), гиперхлоремический ацидоз (11—23%), стенозирование стом (2—4%) и подтекание мочи при формировании сухих стом (3,5%). После радикальной цистэктомии повторные операции из-за развития осложнений выполняются у 10—11,4% больных [2, 24, 34, 35, 48].

   Мы столкнулись в своей работе со следующими поздними осложнениями: 1) стеноз илеокутанеостомы после операции Бриккерау 1 больного (произведена реилеокутанеостомия); 2) поздняя спаечная непроходимость у 2 пациентов (выполнены лапаротомия, рассечение спаек); 3) стриктура уретеросигмоанастомозов после операции Mainz-Pouch II в 2 наблюдениях (выполнен реуретеросигмоанастомоз); 4) выраженный гиперхлоремический ацидоз после операции Mainz-Pouch II у 2 больных (выполнена конверсия в операцию Бриккера); 5) камни почек у 2 пациентов. Таким образом, отдаленные осложнения были выявлены у 9 (17%) больных, причем почти половина (4) из них после операции Mainz-Pouch II.

   Цистэктомия с онкологической точки зрения остается наиболее радикальным способом терапии инвазивного рака мочевого пузыря. Однако даже после этого вида оперативного лечения у 5—33% пациентов с раком мочевого пузыря в стадии Т2— 4 развиваются местные тазовые рецидивы, у 2— 13% появляется опухоль в неудаленной уретре, у 1—3% обнаруживаются новообразования в верхних мочевых путях, а у 21—25% больных выявляются отдаленные метастазы [2, 64, 66]. Причинами локальных и локорегионарных рецидивов, рецидивирования в уретре и верхних мочевых путях являются диффузное опухолевое поражение слизистой не только мочевого пузыря, но и мочеиспускательного канала и мочеточников, а также наличие микрометастазов в лимфатических и кровеносных сосудах, паравезикальной клетчатке, которые не были выявлены до начала лечения [2].

   Нами были выявлены отдаленные метастазы в легких, костях и подвздошных лимфатических узлах у 3, 2 и 3 больных соответственно (всего 8 больных, или 15%). У 1 больного помимо метастазов в легких был диагностирован местный тазовый рецидив. Отдаленные метастазы появились после радикального лечения при стадии онкологического процесса ТЗЬМОМО у 5 пациентов, при ТЗаМОМО у 1, при T4aNOMO у 1 и при N1 также у 1 больного. Минимальное время появления отдаленных метастазов и рецидивов было 2 мес, а максимальное — 24 мес, среднее время — 10,3 мес. Всем больным проведена была паллиативная полихимиотерапия с временным эффектом.

   Основной причиной смерти больных раком мочевого пузыря после цистэктомии является отдаленное метастазирование [35]. Из наших пациентов за период наблюдения умерли 12 (22,6%), остальные 41 живы. Мы проследили 2-летнюю скорригированную выживаемость больных после радикальной цистэктомии с использованием интервального метода построения таблиц дожития по Kaplan и Meier. Для всех 53 пациентов она составила 68 ± 12,0%.

   Вопрос о проведении в комбинации с цистэктомией неоадъювантного и адъювантного химиолучевого лечения в настоящее время остается дискутабельным. На основании литературных данных можно сделать выводы, что при раке мочевого пузыря в стадии T2NOMO: 1) комбинация предоперационной лучевой и (или) химиотерапии с последующей цистэктомией не дает достоверного повышения 5-летней выживаемости и снижения частоты рецидивирования по сравнению с одной цистэктомией [67—69]; 2) применение радиотерапии после радикальной цистэктомии ограничено возможностью лучевых повреждений толстой и тонкой кишки, а также ортотопического мочевого пузыря в случае его создания [2]; 3) адъювантная химиотерапия показана при уточненной после операции стадии рака ТЗ—4, низкодифференцированной опухоли, наличии метастазов в удаленных лимфатических узлах, а также при обнаружении в удаленном препарате раковых микроэмболов в кровеносных сосудах и по ходу периневрального пространства, при этом возможно увеличение 5-летней выживаемости с 37 до 70% [2, 70, 71].

   При раке мочевого пузыря в стадии T3—4NO— 2МО из-за высокой вероятности местного рецидива и отдаленного метастазирования нельзя ограничиваться одной цистэктомией, так как почти в 100% случаев к началу терапии у таких пациентов уже имеются субклинические метастазы [2, 72, 73]. Лечение рака мочевого пузыря в этой стадии необходимо начинать с химиолучевой терапии. Дальнейшая тактика зависит от ее эффекта. В случае полной, частичной регрессии или стабилизации процесса решается вопрос о возможности выполнения радикальной цистэктомии, а при прогрессировании проводится симптоматическая терапия. Отдаленные результаты неутешительные, 5-летняя выживаемость зависит от стадии процесса и составляет от 0 до 20—35%, причем почти 96% всех умерших больных погибают в первые 2 года после окончания лечения [2, 71].

Заключение
   Лечение инвазивного рака мочевого пузыря представляет сложную и далеко не решенную задачу. Единственным радикальным оперативным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря является цистэктомия, ограничение показаний к ней связано только со сложностью последующей деривации мочи.

   При стадии рака T2NOMO оперативное лечение в виде радикальной цистэктомии не комбинируют с химиолучевой терапией. При стадии онкологического процесса T3—4NO—2 лечение необходимо начинать с химиолучевой терапии, показания к цистэктомии определяются в зависимости от ее эффекта.

   Адъювантная химиотерапия показана, когда после операции на основании морфологического изучения удаленного материала установлена стадия pT3—4NO—2, обнаружены низкодифференцированная опухоль, раковые микроэмболы в кровеносных сосудах и по ходу периневрального пространства.

   Применяемые в настоящее время методы деривации мочи после цистэктомии имеют свои преимущества и недостатки, но идеального способа нет. Ортотопическая пластика мочевого пузыря является методом выбора при правильном отборе пациентов. Выполненная по показаниям уретеросигмостомия с формированием резервуара является достаточно эффективным методом отведения мочи. Из неконтинентных методов отведения мочи предпочтение следует отдавать операции Бриккера, так как после нее отмечено наименьшее количество ближайших и отдаленных осложнений при относительно удовлетворительном качестве жизни больных.

Использованная литература
1. Яненко Э. К., Кульга Л. Г., Поповкин Н. Н. и др. Распространенность рака мочевого пузыря в России и разработка методов его профилактики и лечения. В кн.: Рак мочевого пузыря: Материалы Всероссийской науч. конф. Ростов-н/ Д; 1998. 106-107.
2. Матвеев Б. П., Фигурин К. М., Корякин О. Б. Рак мочевого пузыря. М.: Вердана; 2001.
3. Чиссов В. И., Старинский В. В. Состояние онкологической помощи населению России в 2000 г. В кн.: Сборник Моск. науч.-исслед. онкологического ин-та им. П. А. Герцена. М.; 2001. 191.
4. Алексеев Б. Я., Морозов П. А., Русаков И. Г. и др. Внутри-пузырная иммунотерапия поверхностного рака мочевого пузыря интерфероном альфа-2. В кн.: Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы 4-й Всероссийской конф. с участием стран СНГ. М.; 2001. 51— 52.
5. Лопаткин Н. А., Мартов А. Г., Крендель Б. М. и др. Современные подходы в лечении поверхностного рака мочевого пузыря. Там же. 66—67.
6. Панахов А. Д., Фигурин К. М., Романов В. А., Серегин И. В. Лечение поверхностного низкодифференцированного рака мочевого пузыря. Там же. 72—73.
7. Корякин О. Б., Мардынскчй Ю. С., Сахарова О. В., Тепля-кова Ю. В. Комбинированное лечение местнораспростра-ненного рака мочевого пузыря. Урол. и нефрол. 1996; 1:
17-19.
8. Матвеев Б. П., Шипилов В. И. Рак мочевого пузыря. Комбинированное и комплексное лечение. В кн.: Чиссов В. И. (ред.) Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство. М.: Медицина; 1989. 423-436.
9. Матвеев Б. П., Фигурин К. М. Консервативные методы лечения рака мочевого пузыря. В кн.: Материалы Пленума Всероссийского о-ва урологов. Кемерово; 1995. 175—187.
10. Melicow М. М. Tumors of the bladder. A multifaceted problem. J. Urol. (Baltimore) 1974; 112: 467-478.
11. Bassi P., Ferrante G. D., Pia-ц.а N. et al. Prognostic factors of outcome after radical cystectomy for bladder cancer: a retrospective study of a homogeneous patient cohort. Ibid. 1999; 161
(5): 1494-1497.
12. Лопаткин Н. А. Оперативное лечение опухолей мочевого пузыря. В кн.: Материалы пленума Всероссийского о-ва урологов. Кемерово; 1995. 157—174.
13. Jacgmin D., Cuvelies G., Zeisser М., Bollock C. Cystectomie rad-icale pour tumor infiltrante de vessie pour les patients de soix-ante-dixaus. Ann. Utol. 1990; 24 (I): 59—61.
14. Iselin С. E., Robertson С. N., Webster G. D. Does prostate transitional cell carcinoma preclude orthotopic bladder reconstruction after radical cystoprostatectomy for bladder cancer? J. Urol. (Baltimore) 1997; 158 (б): 2123-2126.
15. Label В., Giiille F. Surgery of infiltrating bladder tumors. Rev. Prat. (Paris) 1997; 47 (4): 388-391.
16. Lukkarinen 0. Surgery for the urinary tract cancer. Ann. Chir. Gynaecol. 1996; 85 (З): 202—206.
17. Stroumbakis N., Herr Н. W., Cookson М. S., Fair W. R. Radical cystectomy in the octogenarian. J. Urol. (Baltimore) 1997; 158
(6): 2113-2117.
18. Martinet Carrancio L., Monnerat R., Pereiro Alvare-i М. et al. Radical cystectomy with orthotopic urinary deversion in patients older than 70 years of age. Actas Urol. Esp. 1997; 21 (7):
686-690.
19. Ткачук В. Н., Комяков Б. К., Новиков А. И., Горелов А. И. Результаты цистэктомии в зависимости от стадии инвазив-ното рака мочевого пузыря. В кн.: Рак мочевого пузыря:
Материалы Всероссийской науч. конф. Ростов-н/Д; 1998. 91-92.
20. Аль-Шикри С. X., Комяков Б. К., Горелов А. И., Прохожее А. Ю. Радикальная цистэктомия при раке мочевого пузыря. В кн.: Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы 2-й Всероссийской науч. конф. с участием стран СНГ. Обнинск; 1997. 8—9.
21. Silver D. A., Stroumbakis N., Russo P. et al. Ureteral carcinoma in situ at radical cestectomy: does the margin matter? J. Urol. (Baltimore) 1997; 158 (3, pt I): 768—771.
22. Коган М. И., Перепечай В. А., Мациончс А. Э., Гадзиян В. М. Радикальная цистэктомия при поверхностном раке моче
вого пузыря. В кн.: Рак мочевого пузыря: Материалы Всероссийской науч. конф. Ростов-н/Д; 1998. 35—36.
23. Коган М. И., Перепечай В. А. Радикальная цистэктомия. Современный взгляд. В кн.: Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы 4-й Всероссийской конф. с участием стран СНГ. М.; 2001. 113—115.
24. Шипилов В. И. Результаты цистэктомии и химиолучевой терапии рака мочевого пузыря. В кн.: Матвеев Б. П. (ред.) Диагностика и лечение онкоурологических заболеваний:
Сборник трудов. М.: ВОНЦ; 1987; вып. 1: 86-90.
25. Shipley W. V., Prouf G. R., Kaufman D. S. Advances in laboratory innovations and clinical management, with emphasis on innovations allowing bladder-sparing approaches for patients with invasive tumors. Cancer 1990; 65 (3, suppl.): 675—683.
26. Матвеев Б. П., Шипилов В. И. Сравнительная оценка различных способов деривации мочи после цистэктомии по . поводу рака мочевого пузыря. Урол. и нефрол. 1989; 9: 39— 43.
27. Матвеев Б. П., Гоцадзе Д. Т., Пирцхалаишвили Г. Г. Причины летальности после цистэктомии по поводу опухоли мочевого пузыря. Там же 1993; 5: 20—22.
28. Березкин Д. П. Метод расчета показателей наблюдаемой и скорректированной выживаемости онкологических больных. Вопр. онкол. 1982; 11: 113—117.
29. Березкин Д. П. Расчет показателя относительной выживаемости и медианы наблюдаемой выживаемости онкологических больных. Там же 1985; 2: 13—16.
30. Волков С. М. Методические принципы определения продолжительности жизни онкологических больных "с учетом дожития". Анналы Моск. онкол. о-ва 1995; 1: 67.
31. Напалков Н. П., Березкин Д. П. Принципы и методы изучения выживаемости онкологических больных. Вопр. онкол. 1982; 8: 10-13.
32. Cutler S., Ederer F. Maximum utilization of life-table method in analyzing survival. J. Chron. Dis. 1958; 8: 699—712.
33. Kaplan E. L., Meier P. Nonparametric estimation from incomplete observations. J. Am. Stat. Assoc. 1958; 53: 457—481.
34. Аль-Шукри С. X., Комяков Б. К., Горелов А. И., Погожее А. Ю. Радикальная цистэктомия при раке мочевого пузыря. В кн.: Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы 2-й Всероссийской конф. с участием стран СНГ. Обнинск; 1997. 8-9.
35. Walsh P. С. Cambell's urology. 7-th ed. Philadelphia: Elsevier Science; 1998.
36. Poulsen A. L., Horn Т., Steven K. Radical cystectomy: extending the limits of pelvic lymph node dussection improves survival for patients with bladder cancer confined to the bladder wall. J. Urol. (Baltimore) 1998; 160 (6, pt I): 2015-2020.
37. Даренков С. П., Соколов А. E., Гориловскии М. Л., Чернышев И. В. Выбор метода деривации мочи после цистэктомии при лечении инвазивного рака мочевого пузыря. В кн.: Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы 4-й Всероссийской конф. с участием стран СНГ. М.; 1001. 102-103.
38. Коган М. И., Перепечай В. А., Юсков В. Н. и др. К вопросу радикальной цистэктомии и деривации мочи при раке мочевого пузыря. В кн.: Рак мочевого пузыря: Материалы Всероссийской науч. конф. Ростов-н/Д; 1998. 37—38.
39. Shimogaki Н., Okada Н., Fujisawa М. ct al. Long-term experience with orthotopic reconstruction of the lower urinary tract in women. J. Urol. (Baltimore) 1999; 161 (2): 573-577.
40. Stein J. P., Grossfeld G. D., Freeman J. A. et al. Orthotopic lower urinary tract reconstruction in women using the Kock ileal neobladder: updated experience in 34 patients. Ibid. 1997; 158 (2): 400-405.
41. Возианов А. Ф., Стаховский Э. А. Особенности цистэктомии и замещения мочевого пузыря тонкой кишкой. В кн.:
1-й съезд онкологов стран СНГ: Тезисы докладов. М.;
1996. 423-423.
42. Коган М. И., Татьянченко В. К., Перепечай В. А. Анатомические предпосылки к формированию мочевых резервуаров из толстокишечных трансплантатов. В кн.: Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы 1-й Всероссийской конф. с участием стран СНГ. Обнинск; 1994. 94—96.
43. Матвеев Б. П., Фигурчн К. М. Непосредственные результаты цистэктомии у больных раком мочевого пузыря. В кн.:
1-й съезд онкологов стран СНГ: Тезисы докладов. М.;
1996. 434-434.
44. Серняк Ю. П. Одноэтапная цистэктомия и ректоцистопла-стика у больных с поздними стадиями рака мочевого пузыря: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Донецк; 1990.
45. Ci/тдыков Э. Н., Ситдыкова М. Э., Зубков А. /О., Румянцев Ю. В. Энтероцистопластика — способ реабилитации больных после цистэктомии при раке мочевого пузыря. В кн.:
Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы 1-й Всероссийской конф. с участием стран СНГ. Обнинск; 1994. 102-104.
46. Kachic L. A., Kciufman D. S., Heney N. M. et al. Bladder preservation by combined modality therapy for invasive bladder cancer. J. Clin. Oncol. 1997; 15 (З): 1022-1029.
47. Chadwick D. J., Slower M. J. Life with a urostomy. Br. J. Urol. 1990; 65 (2): 189-191.
48. Stiider U. E., Danuser Н., Мегг. V. W. et al. Experience in 100 patients with ilial low pressure bladder substitute combined with an afferent tubular isoperistaltic segment. J. Urol. (Baltimore) 1995; 154 (I): 49-56.
49. Schoenberg M. P., Walsh P. C., Breawale D. R. et al. Local recurrence and survival following nerve sparing radical cystopros-tatectomy for bladder cancer: 10-year followup. Ibid. 1996; 155 (2): 490-494.
50. Hautmann R. E., De Pertrlconi R., Gottfried H.-W. et al. The ile-al neobladder: complications and functional results in 363 patients after 11 years of followup. Ibid. 1999; 161 (2): 422—428.
51. Hauri D. Can gastric pouch as orthotopic bladder replacement be used in adults? Ibid. 1996; 156 (З): 931-935.
52. Комяков Б. К., Горелов С. И., Новиков А. И. и др. Выбор метода деривации мочи при радикальной цистэктомии. В кн.:
Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы 4-й Всероссийской конф. с участием стран СНГ. M.; 2001. 118.
53. Матвеев Б. П., Фигурна К. M., Матвеев В. Б. и др. Деривация мочи: идеальный кондуит или ортотопический мочевой пузырь? Сравнение операционных и послеоперационных осложнений. Там же. 124—126.
54. Коган M. И., Лерепечай В. А-, Юсков В. Н. и др. Некоторые важные факторы в хирургии инвазивного рака мочевого пузыря. В кн.: Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы 2-й Всероссийской конф. с участием стран СНГ. Обнинск; 1997. 35—36.
55. Митряев Ю. В., Понукалин А. Н. Уретеросигмостомия и уретерокутонеостомия при радикальной цистэктомии у больных раком мочевого пузыря. В кн.: Рак мочевого пузыря: Материалы Всероссийской науч. конф. Ростов-н/Д;
1998. 66-67.
56. Галеев Р. X. Илеоцисто пластика при раке мочевого пузыря. В кн.: Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы 2-й Всероссийской конф. с участием стран СНГ. Обнинск; 1997. 20—21.
57. Братчиков О. И., Бабенка В. В. Оценка методов деривации мочи после цистэктомии. В кн.: Материалы Пленума Всероссийского о-ва урологов. Кемерово; 1995. 203—204.
58. Fisch M., Wammack R., Hohenfellner R. The sign-ia-rectum pouch (MAINZ pouch II). In: Hohenfellner R., Wamn-iack R., eds. Continent urinary diversion. Edinburgh—Tokyo; 1992. 32-38.
59. Даренков С. П., Соколов А. E., Гориловский M. Л., Ткачук И. И. Опыт применения уретеросигмостомии с формированием резервуара из сигмовидной кишки у больных раком мочевого пузыря. В кн.: Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы 2-й Всероссийской конф. с участием стран СНГ. Обнинск; 1997. 23— 24.
60. Даренков С. П., Кирпатовский В. И., Крендель Б. M. и др. Уретеросигмостомии с формированием резервуара из сигмовидной кишки как способ деривации мочи у больных раком мочевого пузыря. В кн.: Рак мочевого пузыря: Материалы Всероссийской науч. конф. Ростов-н/Д; 1998. 21— 22.
61. Лопаткин Н. А., Мартов А. Г., Даренков С. П. Оперативное лечение опухолей мочевого пузыря. Урол. и нефрол. 1999;
1:26-31.
62. Grossfeld G. D., Bennett C. J., Bennett J. K. et al. The nonre-fluxing ileal conduit: a new form of urinary diversion. J. Urol. (Baltimore) 1995; 154 (З): 981-984.
63. Даренков С. П., Соколов А. E., Гориловский M. Л., Чернышев И. В. Выбор метода деривации мочи после цистэктомии при лечении инвазивного рака мочевого пузыря. В кн.: Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы 4-й Всероссийской конф. с участием стран СНГ. M.; 2001. 102-103.
64. Матвеев Б. П., Фигурин К. M. Результаты оперативного лечения больных раком мочевого пузыря. Урол. и нефрол. 1997; 2: 25-28.
65. Ткачук В. Н., Комяков Б. К., Новиков А. И. и др. Результаты цистэктомии в зависимости от стадии инвазивного рака мочевого пузыря. В кн.: Рак мочевого пузыря: Материалы Всероссийской науч. конф. Ростов-н/Д; 1998. 92—93.
66. Ghoneim M. A., El-Mekresh M. M., EI-Baz M. A. et al. Radical cystectomy for carcinoma of the bladder: critical evaluation of the results in 1026 cases. J. Urol. (Baltimore) 1997; 158 (2):
393-399.
67. Huncharek M., Muscat J., GeschwindJ. F. Planned preoperative radiation therapy in muscle invasive bladder cancer: results of a meta-analysis. Anticancer Res. 1998; 18: 1931-1934.
68. Studer U., Bacchi M., Biederman C. et al. Adjuvant cisplatin chemotherapy following cystectomy for bladder cancer: Results of a prospective randomized trial. J. Urol. (Baltimore) 1994;
152: 81-84.
69. Frieha F., Reese f., Torti F. A randomized trial of radical cystectomy plus cisplatin, vinblastine and methotrexate chemotherapy for muscle-invasive bladder cancer. Ibid. 1996; 155:
495-500.
70. Skinner D. G., Daniels I. R., Russell C. A. et al. The role of adjuvant chemotherapy following cystectomy for invasive bladder cancer: A prospective comparative trial. Ibid. 1991; 145: 459— 464.
71. Nllsson S., Ragnhammar P., Glimelius В., Nygren P. A systematic overview of chemotherapy effects in urothelial bladder cancer. Acta Oncol. 2001; 40 (2-3): 371-390.
72. Корякин О. Б. Комбинированное лечение местнораспрост-раненного рака мочевого пузыря: Автореф. дис, ... д-ра мед. наук. Обнинск; 1996.
73. Stadler W. M., Kuwl Т., Roth B. et al. Phase II study of single-agent gemcitabine in previously untreated patients with meta-static urothelial cancer. J. Clin. Oncol. 1997; 15: 3394-3398.