Исследование функциональных параметров мочеиспускания после радикальной простатэктомии

Охоботов Д.А., Камалов А.А., Хомерики Г.Г., Ромих В.В.

НИИ урологии МЗ РФ


Резюме
   Одними из наиболее серьезных осложнений после радикальной простатэктомии являются нарушения мочеиспускания. Обследовано 2 группы больных после радикальной простатэктомии. В первую группу вошли 13 больных (65%) с полным удержанием мочи, во 2 группу вошли 7 пациентов (35 %), у которых отмечено недержание мочи через 1 месяц после операции. В результате уродинамического обследования было выявлено достоверное снижение показателей функциональной длины уретры (ФДУ) на 58% в 1 группе и на 64,4 % во второй. Максимальное внутриуретральное давление (Pura) снизилось в 1 группе в среднем на 38,4 %, во 2-й на 58,4 %. Давление закрытия уретры (Pclos) снизилось в 1 группе на 40,1 % , во 2-й на 60,8 %. В течение последующих 3 месяцев отмечалась положительная динамика, снижение степени инфравезикальной обструкции до 1-й степени.

   Полученные данные подтверждают, что при радикальной простатэктомии в стадии Т1а-Т2 целесообразно максимально сохранять анатомические структуры, при отсутствии опухолевой инвазии, что обеспечивает интраоперационную профилактику недержания мочи и в последующем улучшает качество жизни пациентов.

Актуальность проблемы
   Рак предстательной железы (РПЖ) – одно из наиболее грозных и часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин. Проблема рака предстательной железы имеет важное социальное значение. Согласно данным статистики, в 1996 г в США рак простаты был зафиксирован у 317100 пациентов. В 1996 г 41400 больных РПЖ умерли в результате прогрессирования основного заболевания, что составило 14 % общей смертности от злокачественных опухолей различной локализации за этот период. (1)

   Наиболее эффективным методом лечения локализованных форм рака простаты является радикальная простатэктомия. В современной практике этот метод является самым распространенным и доступным, им владеют многие урологи, и уже есть сведенья о том, что одна треть мужчин с локализованной формой заболевания выбирает хирургический метод лечения. (4) Это обусловлено следующими причинами: 1) Операция относительно безопасна, потеря крови минимальна, и, благодаря успехам в разработке методов обезболивания и антибиотикотерапии, смертность за 30-дневный период, по некоторым данным, снизилась с 2 до 0,2 %. (4) 2) Недержание мочи и импотенция встречаются намного реже, благодаря уточненным представлениям об особенностях строения кавернозного нерва и иннервации сфинктерного аппарата. 3) Количество больных, у которых форма рака простаты – локализованная, стало намного больше, благодаря разработке методов выявления специфического антигена простаты (ПСА). (1,3,4,5)

   По мере того как были уточнены анатомические особенности области, окружающей простату, стало возможным сохранение половой функции и снижение частоты развития недержания мочи. Однако следует отметить, что радикальная простатэктомия является одной из самых сложных, технически трудновыполнимых процедур в уроонкологии. Согласно статистике, по данным выборочного опроса хирургов частота сохраненной потенции составляет от 10 до 30 % , а мочеиспускание контролируется всего лишь у 50 % больных. (1,4)

   В будущем планируется при более тщательном изучении анатомо-функциональных связей в области простаты и органов малого таза усовершенствовать методику операции, и свести к минимуму вероятные осложнения, так как нет лучше способа лечения рака, который ограничен предстательной железой, чем полное удаление в процессе хирургической операции.

   Расстройства мочеиспускания, в частности недержание мочи – одно из наиболее неприятных для пациента и его родственников осложнений, в последние годы встречается довольно редко. Именно этого осложнения больные боятся больше всего. Если на возможное отсутствие потенции в послеоперационном периоде соглашаются более 80% пациентов (1), то перспективу недержания мочи каждый пациент воспринимает со страхом. Причина кроется в социально дезадаптирующем воздействии этого осложнения радикальной простатэктомии. С этой проблемой сталкиваются 2-5 % пациентов. (1) В настоящее время рекомендовать какую-либо профилактику данного осложнения не представляется возможным, поскольку причины его возникновения остаются во многом неясными. В послеоперационном периоде жалобы на недержание мочи предъявляет большое количество пациентов, особенно первые несколько суток после удаления уретрального катетера, и причина их появления – отек зоны операции и местное воспаление травматического генеза. Этими же причинами обусловлено учащенное мочеиспускание в ближайшие сроки после операции. Обычно пациенты отмечают улучшение характера мочеиспускания и регресс клиники недержания к концу 2-го месяца после операции. (1,2) Уменьшить симтоматику позволяет назначение в эти сроки антихолинэргических средств. Недержание мочи через 5-6 месяцев после операции свидетельствует о грубом нарушении функции сфинктерного аппарата мочевого пузыря и может быть устранено только с помощью внешних удерживающих мочу устройств (пенильный зажим и.т.д.). Профилактика возникновения этого осложнения заключается в очень тщательном и аккуратном выделении мембранозного отдела уретры в процессе операции и правильной техники реконструкции шейки мочевого пузыря.

   Важным этапом борьбы с этим осложнением являлись работы последних лет, по изучению анатомии малого таза и оптимизации хирургической техники радикальной простатэктомии. (1,5) Основополагающим является визуальный контроль за выделением уретры и наложением уретро-шеечного анастомоза. Некоторые урологи пытались найти пути уменьшения риска развития недержания мочи. Так, М.S. Steiner в 1994 году выдвигал гипотезу, согласно которой, сохранение пубо-простатических связок в ходе радикальной простатэктомии может, поддерживая непрерывность соединительнотканных структур уретры, положительно сказывается на последующем удержании мочи. (1) Несколько работ были посвящены значению сохранения волокон поперечнополосатой мышцы в шейке мочевого пузыря (экономная резекция шейки мочевого пузыря). (1,5) Тем не менее, никаких существенных отличий полученных результатов от стандартных методик не было.

   Бесспорным является тот факт, что максимально экономная резекция уретры не идущая в ущерб радикальности операции, является положительным прогностическим фактором, для быстрого восстановления механизма удержания мочи в послеоперационном периоде. Эпизодическое недержание мочи в раннем послеоперационном периоде отмечается, в среднем, у каждого 5 пациента. При этом лишь 3 пациента предъявляли жалобы на тотальное недержание мочи. Удержание мочи сразу после удаления уретрального катетера было отмечено у 41 % пациентов. (1)

   Необходимо четко знать и информировать об этом пациента, что процесс восстановления механизма удержания мочи – длительный. Немедленно после удаления катетера симптомы недержания имеются у большинства пациентов. Улучшение обычно наступает не раньше чем через 4-8 недель после удаления катетера, а у многих пациентов продолжается на протяжении 6-12 месяцев. Более раннему восстановлению континентной функции способствует лечебная гимнастика для мышц тазового дна, которую можно проводить уже через 1 месяц после удаления катетера. ( 1 ).

   При изучении недержания мочи основным является вопрос о причине недержания: несостоятельность механизма удержания мочи или гиперактивность детрузора. При установке причины это осложнение может быть корригировано как назначением фармпрепаратов, так и физическими упражнениями, при неэффективности которых возможна хирургическая коррекция от парауретрального введения коллагена, до имплантации искусственного сфинктера или применение местных устройств типа пенильного зажима на половой член.

   Надо сказать, что наибольшее значение в прогнозе удержания мочи имеет функциональная длина уретры (ФДУ). Однако эти данные во многом эмпирические и требуют дальнейшего углубленного изучения. Доказано, что уровень активности детрузора в некоторых случаях не оказывает значительное влияние на механизм удержании мочи. Очевидным является тот факт, что недержание мочи у многих пациентов может быть следствием формирования стриктуры, имеющей место у 2-20 % больных после радикальной простатэктомии. (1) Устранение стриктуры нередко приводит к нормализации акта мочеиспускания и исчезновению недержания мочи.

Материалы и методы
   С целью функциональной оценки состояния механизмов мочеиспускания после радикальной простатэктомии мы изучали изменение параметров комбинированного уродинамического исследования (КУДИ) больных до и после радикальной простатэктомии и функциональную способность удержания мочи в послеоперационном периоде. 20 пациентам с верифицированным раком предстательной железы выполнено уродинамическое исследование до и через 1 месяц после оперативного лечения. Исследование включало в себя урофлоуметрию с измерением максимальной скорости потока мочи и остаточной мочи, цистометрию и исследование давление / поток с определением параметров максимальной цистометрической емкости мочевого пузыря (МЦЕ), степени инфравезикальной обструкции (по Шеферу), сократительной способности детрузора и порога абдоминального давления, профилометрию уретры с регистрацией функциональной длины уретры (ФДУ), максимального внутриуретрального давления (Pura) и давления закрытия уретры (Pclos).

   Наблюдались 2 группы пациентов: 1 группа составила 13 больных (65%) с полным удержанием мочи, во 2-ю группу вошли 7 пациентов (35%), у которых отмечено недержание мочи через 1 месяц после оперативного лечения. Радикальная простатэктомия выполнялась по оригинальной методике клиники с сохранением шейки мочевого пузыря, пубопростатических связок. При невозможности сохранения последних, после выполнения пузырно-уретрального анастомоза накладывали 2-3 проленовые лигатуры между шейкой мочевого пузыря и элементами лонных связок, оставшихся после пересечения и удаления предстательной железы. Создаваемая ангуляция уретры должна приближаться к физиологической и не создавать натяжения и деформацию анастомоза.

   Результаты исследования пациентов до выполнения операции представлены в таблице 1:

Параметры	I группа (n-13)	II группа (n-7)
Объем мочевого пузыря (мл)	223+61*	241+58,5*
Функциональная длина уретры (ФДУ) (см)	29,6 +4,2*	29,9 +3,4*
Максимальное давление закрытия уретры	54,2+7,4*	53,6+6,8*

* - p<0,05

   Результаты исследования пациентов через 6 месяцев после выполнения операции представлены в таблице 2:

Параметры	I группа (n-13)	II группа (n-7)
Объем мочевого пузыря (мл)	170+51*	190+18,2*
Функциональная длина уретры (ФДУ) (см)	18,2 +1,2*	12,0 +6,2*
Максимальное давление закрытия уретры	32,5+3,4**	21,6+6,8**

* - p<0,05
** - p>0,05


Обсуждение результатов
   После операции отмечено сравнимое для двух групп уменьшение максимальной цистометрической емкости. По нашему мнению подобные изменения являются результатом выраженнойй ирритативной симптоматики обусловленной длительным дренированием мочевого пузыря, денервацией зоны пузырно-уретрального сегмента. Уродинамическое исследование через 1 месяц в 1 группе показало снижение показателей ФДУ на 58 %, Pura на 38,4 %, Pclos на 40,1 %. Во 2-й группе наблюдалось более выраженное уменьшение вышеназванных показателей: ФДУ на 64,4%, Pura на 58,4% , Pclos 60,8 %. Отмечено увеличение степени инфравезикальной обструкции до 3 степени в 2-х группах больных, показатель сократительной функции детрузора в среднем снизился до weak. В течение последующих 3-х месяцев отмечалась положительная динамика, снижение степени инфравезикальной обструкции до 1-й степени. Анализируя результаты исследования необходимо отметить, что в обеих группах величина показателя функциональной длины уретры сравнима, в то время как отмечено статистически достоверное изменение показателей внутриуретрального давления Pura и Pclos (р>0,05) во второй группе. Клинически это проявляется стойким удержанием мочи при объеме мочевого пузыря 150-250 мл.

Заключение
   Проведенные уродинамические исследования еще раз подтверждают, что РПЖ сопровождающийся инфравезикальной обструкцией является абсолютным показанием к радикальной простатэктомии в стадии Т1а-Т2. Целесообразно сохранять анатомические структуры, при отсутствии опухолевой инвазии, что обеспечивает интраоперационную профилактику недержания мочи и в последующем обеспечивает качество жизни пациентов. Немедленно после удаления катетера симптомы недержания имеются у большинства пациентов. Улучшение обычно наступает не раньше чем через 4-8 недель после удаления катетера, а у многих пациентов продолжается на протяжении 6-12 месяцев.

   В послеоперационном периоде жалобы на недержание мочи предъявляет большое количество пациентов, особенно первые несколько суток после удаления уретрального катетера, и причина их появления – отек зоны операции и местное воспаление травматического генеза. Этими же причинами обусловлено учащенное мочеиспускание в ближайшие сроки после операции.

   Максимально экономная резекция уретры не идущая в ущерб радикальности операции, является положительным прогностическим фактором, для быстрого восстановления механизма удержания мочи в послеоперационном периоде.

Список используемой литературы
1. Пушкарь Д.Ю. «Радикальная простатэктомия» М. «МЕДпресс-информ» 2002 г
2. Хомерики Г.Г., Камалов А.А., Егоров А.А., Охоботов Д.А. «Уродинамика нижних мочевых путей после радикальной простатэктомии». Тезисы Всероссийской конференции «Мужское здоровье» М. 2003 г
3. Руководство по урологии под ред. Академика РАМН Н.А.Лопаткина , 3 том, М. Медицина, 1998 г
4. Walsh P.C. “ Prostatectomy: past, perfect and future perspectives” AUA news V.7, (№3), p.23-24.
5. Walsh P.C., Partin A.W. Epstein J.I. “Cancer control and quality of life following anatomical radical retropubic prostatectomy: results at 10 years.” J.Urol – 1994 – Vol.17- p. 1831-1836.