Диагностика и возможности хирургического лечения эмфиземы лёгких

Перепечин В.И, Вишневский А.А., Пикунов М.Ю., Кармазановский Г.Г., Кадырова М.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Российской АМН
(директор – академик РАМН В.Д. Фёдоров)


   Статистика свидетельствует об увеличении числа пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ), что связано с увеличением числа курильщиков и ухудшением экологии. В России проживает около 11 млн. больных ХОБЛ. Пик заболеваемости приходится на мужчин работоспособного возраста. В структуре общей летальности ХОБЛ занимает 4-е место. Эмфизема лёгких (эмфизематозный тип ХОБЛ) на поздних стадиях развития сопровождается тяжелой степенью дыхательной недостаточности (ДН) и снижением физической выносливости. Терапевтические методы лечения становятся неэффективными и ставятся показания к хирургическому лечению.

   В основу анализа положен опыт работы отделения торакальной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН с 1983 по 2005 год. Это 217 клинических наблюдений пациентов в возрасте 16-73 лет.

   Для планирования оперативного вмешательства необходима визуализация лёгочной паренхимы, что стало возможным после появления высокоразрешающей компьютерной томографии (КТ), которая дает информацию о сосудистом строении и анатомической структуре лёгких и является методом дифференциальной диагностики между различными формами эмфиземы лёгких; позволяет объективно оценивать плотность легочной ткани.

   Группа А. 37 пациентов (17,1%) в возрасте 16-31 год с одним или несколькими спонтанными пневмотораксами в анамнезе. ДН-0-I ст. При КТ выявлялись субплевральные буллы в верхних долях. При двустороннем поражении операция может выполняться одномоментно на обоих лёгких. Основной метод- видеоторакоскопические (ВТС) и видеоассистированные операции. Операции из торакотомного доступа выполнялась до появления видеоторакоскопической техники.

   Группа Б. 161 больной (74,2%) в возрасте 27-68 лет, с большими единичными и множественными буллами.ДН - II-III ст. ВТС операция не всегда возможна. При наличии выраженного спаечного процесса следует выполнять миниторакотомию. Обязательное условие при операции из миниторкотомного доступа – видеоторакоскопическая ассистенция. Широкая торакотомия выполнялась нами при отсутствии ВТС техники и при наличии тотального спаечного процесса.

   Группа В. 19 больных (8,7%) возраст 47-73 года. Больные с диффузной эмфиземой лёгких и с ДН - II-III ст. Это наиболее соматически тяжелая группа из 19 больных. Пневморедукция легких у 15 больных выполнена из срединного стернотомического доступа. У 4 выполнена лобэктомия в связи с наличием периферического рака легкого. При стандартной пневморедукции: доступ – срединная стернотомия, при отсутствии необходимости резецировать задне-базальные отделы легких. Резецируются плащевые отделы лёгких. Требуется видеоторакоскопическая поддержка. При необходимости резецировать нижние доли следует целесообразна боковая торакотомия. Операция может выполняться последовательно с каждой стороны или с интервалом в несколько дней. Доступ определяется также соматическим состоянием больных.
Результаты лечения. Жизненная емкость легких у пациентов с буллезной эмфиземой легких увеличивается до 30%, а у пациентов с диффузной – до 10%. Объем форсированного выдоха за 1 секунду у последних двух групп больных увеличивается почти одинаково – практически в два раза. Давление в легочной артерии снижалось также примерно одинаково – в среднем на 10 мм.рт.ст.

   Несмотря на казалось бы незначительное улучшение объективных показателей, субъективное состояние больных улучшалось и увеличивалась толерантность к физическим нагрузкам.

   Радикальным методом лечения терминальной стадии ЭЛ является трансплантация легкого. Однако, для подавляющего большинства больных этот метод лечения неприемлем. Совершенствуются общепринятые хирургические вмешательства. Разрабатываются малоинвазивные методы: эндобронхиальная обтурация сегментарных бронхов, установка эндобронхиальных клапанов, стентирование бронхов или бронхиальная фенестрация.