Осложнения стентирования уретры при раке простаты и их профилактика

С.В. Стойлов, Л.М. Рапопорт, А.З. Винаров, Д.Г. Цариченко.

Урологическая клиника ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова (Москва).


   У обследованных в клинике пациентов показанием к уретральному стентированию явились острая или хроническая ишурия на фоне МАБ - 15 больных с тяжелым интеркуррентным фоном и необходимость закрытия цистостомического свища у 11 (36,7%) пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском. Установка временного стента была вызвана необходимостью предупреждения острой ишурии - у четырех больных после лучевой терапии. Осложнения после стентирования у больных раком простаты возникали в ближайшем и отдаленном периодах (до и более месяца после эндопротезирования уретры).

Целью исследования явилось выяснение причин развития осложнений эндопротезирования уретры у больных раком простаты, разработка способов их профилактики и устранения.

Материалы и методы: уретральное стентирование было проведено 30 больным раком простаты. Временные (самораспадающиеся) стенты установлены 19 пациентам (63,3%), постоянные (нитиноловые) – 11 (36,7%).

Результаты исследования: после стентирования у всех больных восстановлено адекватное мочеиспускание. Для снижения вероятности миграции стента (возникла у 1 (3,3%) пациента в отдаленном периоде после установки временного эндопротеза) - применялось измерение длины простатического отдела уретры (микционная ультразвуковая уретроцистоскопия, магнитно-резонансная и мультиспиральная компьютерная томография с реконструкциями, а также уретроцистоскопия) с подбором стента соответствующего размера, строго определенная локализация его в уретре, полупостельный режим в первые сутки после стентирования. Профилактикой дизурии (пятеро больных – 16,7%) явился подбор адекватной длины стента, пролабирование его в мочевой пузырь не более чем на 1,0 см, а при отсутствии средней доли простаты – расположение проксимального конца стента в простатическом отделе уретры, применение а-1-адреноблокаторов, купирование воспалительного процесса в нижних мочевых путях, коррекция патологических изменений функции мочевого пузыря. Исходя из причин уретроррагии (отмечена у двух – 6,7%), крайне важным для профилактики её считаем применение препаратов улучшающих кровообращение и уменьшающих венозный застой, а также коррекцию выявленных нарушений гемостаза. Для уменьшения риска недержания либо неудержания мочи (возникали у 4 пациентов – 13,4%) необходима правильная локализация стента в уретре, выявление и коррекция изменений функции мочевого пузыря, тренировка мышц тазового дна. В качестве профилактики острой и хронической ишурии (у двух больных – 6,7%), при выявлении большого количества остаточной мочи, а также выраженной гипотонии и гипорефлексии детрузора перед стентированием выполняли пункционную цистостомию. Начиналась терапия, направленная на восстановление функции детрузора, назначались антибактериальные и противовоспалительные препараты, а также применялись средства, направленные на уменьшение венозного застоя в органах таза и укрепление прочности стенок вен. Профилактическими мерами, снижающими частоту инкрустации стента (возникала у трех больных – 10% и только при использовании самораспадающихся эндопротезов), является уменьшение выраженности воспалительного процесса в нижних мочевых путях, а также установка проксимального конца стента ниже шейки мочевого пузыря и использование менее инкрустируемых нитиноловых эндопротезов. Борьба с воспалением использовалась и для предупреждения гиперплазии слизистой простатического отдела уретры, приводившей к обструкции стента – двое больных (6,7%) при постоянном стентировании). В качестве профилактики рецидивирующей инфекции мочевых путей (отмечена у 7 пациентов – 23,3%) использовали антибактериальные и противовоспалительные препараты, улучшающие микроциркуляцию и оксигенацию тканей, улучшающие обменные процессы и резорбцию продуктов распада, венотонические и ангиопротективные препараты, иммуномодуляторы.

Обсуждение результатов: уровень осложнений у наших больных оказался несколько ниже, чем в литературе. К основным причинам возникновения их относятся: неправильные подбор длины и позиционирование стента; наличие воспалительного процесса в мочевом пузыре, простате и уретре; нарушение кровообращения в органах таза; патологические изменения накопительной, сократительной и эвакуаторной функций мочевого пузыря, гиперпластическая реакция слизистой уретры на эндопротез. Для устранения и профилактики осложнений нами были использованы: антибактериальная (в соответствии с чувствительностью) и противовоспалительная терапия, инстилляции растворов в мочевой пузырь, гемостатические и венотонические препараты, ингибиторы 5-а-редуктазы, а-адреноблокаторы, ингибиторы ацетилхолинэстеразы, адреналиноподобные симпатомимметики, М-холинолитические препараты, антиандрогены и аналоги гонадотропина рилизинг-гормона; позиционирование стента в уретре при помощи эндоскопических, ультразвуковых и рентгенологических методов, катетеризация мочевого пузыря и пункционная цистостомия, контактная литотрипсия и электровыпаривание гипертрофированной ткани слизистой уретры.

Выводы: применение современных методов комплексного обследования больного до, во время и после стентирования, а также индивидуальный подход в профилактике и ликвидации осложнений, позволили снизить их количество и улучшить «качество жизни» пациентов.