Особенности пузырчато-мочеточникового рефлюкса у мальчиков

А.Ю. Павлов, С.А. Маслов
ФГУ НИИ УРОЛОГИИ РОСЗДРАВА, Москва


   Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) является одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний у мальчиков. Хроническая почечная недостаточность, осложняющая тяжелые формы рефлюксогенной нефропатии (РН), является фактором детской инвалидизации и требует активных профилактически-лечебных мероприятий на ранних стадиях ПМР.

   При детальном анализе возрастной распространенности заболевания выявлено, что подавляющее большинство мальчиков, страдающих ПМР – это дети грудного и ясельного периодов жизни. Эта закономерность связана с ролью врожденной патологии в формировании функциональной несостоятельности пузырно-мочеточникового сегмента (ПМС) и развитии рефлюксации мочи. Причинами развития ПМР в этих случаях являются органическая инфравезикальная обструкция (клапаны задней уретры, болезнь Мариона), пороки ПМС (эктопии и зияния устья мочеточника), т.е. заболевания, радикальным способом устранения которых, по существу, является только оперативное пособие. Несколько отдельное место среди причин занимают миелодиспластические дисфункции мочевого пузыря (гиперактивный мочевой пузырь, детрузорно-сфинктерная диссинергия, гипорефлексия детрузора), лечение которых требует комплексности и длительности терапии при совместных усилиях многих специалистов. Нередко при этом клиническое течение ПМР (рецидивирующее течение пиелонефрита), зачастую обуславливает необходимость в оперативном устранении регургитации мочи.

   Подтверждение тяжести замыкательной недостаточности устья рефлюксирующего мочеточника при врожденном пороке находит отражение в гистологических исследованиях участков ПМС, взятых во время уретероцистоанастомоза. Грубые морфологические изменения представлены перимускулярным склерозом стенки мочеточника, очаговой или тотальной атрофией гладких мышц, дискомплектацией мышечных волокон, их сочетаниями, вплоть до склероза всей стенки мочеточника.

   Поскольку рефлюксация мочи, при пороках ПМС чаще имеет перманентный характер, верхние мочевые пути подвергаются трансформации, выявляемой при рентгенологическом исследовании (цистография), а сам ПМР представлен III, IV и V степенями по классификации P.E. Heikkel и K.V. Parkulainen (1966).

   Цистоскопическая картина при врожденном ПМР у мальчиков также имеет свои характерные особенности. Особое внимание при уретроцистоскопии следует уделять задней уретре, где могут встречаться клапаны и стенозы уретры, гипертрофия семенного бугорка, а также осмотру шейки мочевого пузыря (склероз, контрактура). Устья рефлюксирующих мочеточников, как правило, визуализируются латеральнее типичного места расположения (т.н. экстравезикализация), имеют зияющую форму (gaping orifice), лишены подслизистого тоннеля, не смыкаются или имеют вялые перистальтические движения. R. Lyon (1969) предложил специальный термин, описывающий устье мочеточника при высоких степенях ПМР – «устье в виде лунки для игры в гольф». В некоторых наблюдениях отмечено наличие парауретерального дивертикула мочевого пузыря (дивертикул Hutch).

   Работами А.Г. Пугачева (1990) продемонстрирована характерная кривая, регистрируемая во время электромиографии устья мочеточника при врожденном ПМР. На электромиограммах у всех пациентов отмечается значительное снижение амплитуды биопотенциалов, удлинение интервалов и выраженное нарушение периодичности комплексов по сравнению с нормой.

   Подводя итоги вышесказанному, особенностями ПМР у мальчиков являются: преобладание врожденных форм рефлюкса, преимущественно двухсторонний характер, частое сочетание с другими аномалиями мочеполовой системы (ИВО, удвоение ВМП, уретероцеле и т.п.), развитие высоких степеней ПМР, наличие порочного устья мочеточника, выявляемые диспластические изменения стенки ПМС, склеротические изменения паренхимы почек (РН), крайне низкая эффективность консервативной терапии и эндоскопического лечения.