Дренирование верхних мочевых путей при реконструкции пузырно-мочеточникового сегмента у мальчиков

А.Ю. Павлов, С.А. Маслов, Н.В. Поляков
ФГУ НИИ Урологии РОСЗДРАВА, г. Москва


   На долю оперативных вмешательств, по поводу патологии пузырно-мочеточникового сегмента (ПМС), приходится до 30% оперативной активности детского урологического отделения ФГУ НИИ Урологии РОСЗДРАВА. Основные виды поражений ПМС – это пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) и обструктивные дисплазии. Уретероцистоанастомоз является операцией выбора при данных видах патологии. Сам способ выполнения реимплантации мочеточника не имеет различий, обусловленных полом ребенка, чего нельзя сказать о методе дренирования верхних мочевых путей во время оперативного вмешательства. Помимо пола пациента, на выбор метода дренирования ВМП при реконструкции ПМС влияет функциональное состояние почки и степень дилатации мочеточника. Принципиальными видами дренирования ВМП при хирургии ПМС является внутреннее и наружное отведение мочи. Внутреннее отведение мочи достигается интраоперационной установкой внутреннего стента. Преимуществами такого метода деривации является изоляция мочевых путей от внешней среды и отсутствие необходимости нарушения целостности мочевых путей (выведение дренажа через контрапертуры). Преимуществами же наружного дренирования является возможность четкого контроля объемно-качественных показателей мочи (количество мочи, степень гематурии), особенно при одномоментной реимплантации обоих мочеточников (раздельный диурез), отсутсвие вероятности рефлюксации мочи по стенту, возможность восстановления пассажа мочи по дренажу при обструкции его сгустками или солями, путем активной аспирации жидкости.

   При выраженном угнетении эвакуаторной функции почки (по данным экскреторной урографии, динамической нефросцинтиграфии) установка наружного интубатора (например, до 14Сн при мегауретере) способствует более легкому пассажу мочи из почки, в то время как применение внутреннего стента (4-8Сн) не может адекватно дренировать ВМП в подобных случаях. Внутреннее отведение мочи предпочтительно при удовлетворительной эвакуаторной способности почки, при отсутствии трансформации ВМП. Преимуществом внутреннего дренирования является возможность пребывания пациента на реабилитационных сроках (до 14 суток) в амбулаторных условиях.

   Технически выведение наружного интубатора на кожу при экстравезикальном уретероцистоанастомозе осуществляется через контрапертуру на передней стенке мочевого пузыря с фиксацией дренажа рассасывающейся лигатурой внутри в зоне анастомоза и снаружи к коже нерассасывающимся материалом. Дренирование ВМП внутренним стентом достигается поэтапным погружением последнего в просвет мочеточника и полость мочевого пузыря без фиксации дренажа к мочевым путям.

   Определяющим фактором в выборе метода дренирования ВМП у мальчиков является способ удаления дренажной трубки по истечении необходимого реабилитационного периода (7-14 суток). Необходимость выполнения инвазивной цистоскопии с применением наркоза для удаления внутреннего стента у мальчиков заставляет отказаться от этого метода и сделать выбор в пользу наружного дренирования ВМП. Удаление наружного интубатора производится в условиях перевязочного кабинета и без необходимости в проведении анестезиологического пособия.

   Таким образом, при прочих равных условиях в дренировании ВМП у мальчиков предпочтение следует отдавать наружным методам отведения, а использование внутренних стентов оправдано только в исключительных случаях.