Норма и патология в сексологии и сексопатологии

А. Я. Перехов, г. Ростов-на-Дону

   Основой общей и медицинской сексологии, как мультидисциплинарной науки, являются три составляющих: медико-биологическая, психолого-педагогическая, социо-культуральная. Последняя включает в себя этнографию и политические науки, мораль и право, демографию и социологию брака, историю сексуальности и любви, литературоведение и фольклор. Стереотипы полового и сексуального поведения человека существуют как на высших уровнях культуры, в рамках религиозных или философских систем, так и в повседневном обыденном сознании, будучи неотъемлимой частью символической культуры человечества. (Кон И.С, 1988). Сексуальная культура является одной из важнейших составляющих общей культуры человечества, определяя, в первую очередь, ограничения и запреты, а во вторую очередь и положительные предписания. Без понятий «моральной» и «социальной» нормы не может существовать и общее понятие «сексуальной нормы».

   В сексологии и сексопатологии существуют два основных крайних направления, рассматривающих проблему соотношения сексуального здоровья и болезни. При нозоцентризме мышление ориентировано на поиск патологии или болезни. Проявляется тем, что любой отклоняющийся от ожидаемого признак сексуального поведения, а иногда даже фантазии квалифицируется сразу как симптом или синдром. Доведенное до крайности и абсурда такое мышление во всем многообразии сексуального поведения человека находит «скрытые» или «недоразвитые» признаки сексуальных извращений. Подобный подход ведет к «психиатриза-ции» сексуальности, к гипердиагностике сексуальных болезней. Второе направление — нормоцентризм ориентирован на поиск только саногенных факторов. При таком подходе даже самые отклоняющиеся формы сексуального поведения психологизируются, объясняются ситуацией, воспитанием, социальной действительностью. С точки зрения нормоцентризма патосексуальных расстройств вообще не существует. Проблему «патологического» и «нормального» секса невозможно исследовать, не познакомившись с понятиями типичного и атипичного секса. В случае нетипичного секса потребности, поведение и психосексуальные ориентации отличаются от стандартов, признанных «типичными». Разделяющий критерий может быть как количественным, так и качественным. Количественный критерий означает, что нетипичный секс касается меньшей части популяции и, конечно, он недостаточен для определения четкой границы между типичностью и нетипичностью сексуального поведения человека. Качественный критерий определяет нетипичность поведения, потребностей и психосексуальной ориентации на основе актуальных социокультуральных стандартов, моделей и эталонов поведения. Отсюда - границу между типичным и нетипичным сексом установить очень трудно, также трудно, как между психической нормой и патологией. (Лев-Старович 3., 1995). Сексуальная девиация относится к основным понятиям, означая всякое отклонение от нормы в сексуальном поведении, независимо от его проявления и характера, степени выраженности и этиологических факторов. Это понятие включает как сексуальные нарушения в смысле отклонения от социальных норм, так и сексуальные нарушения в смысле отклонений от норм медицинских (перверсии). Сексуальная перверсия является лишь отдельной формой девиации, квалифицируемой категориями медицинской патологии, в то время как в понятие девиации входят также сексуальные отклонения, которые не являются патологическими в медицинском понимании. Формально в разряд сексуальной патологии следует отнести такие виды поведения, которые причиняют ущерб собственному здоровью или здоровью другого человека, например садомазохизм. Но понятие болезни включает в себя не только ущерб, наносимый здоровью, но и страдание, субъективно ощущаемое человеком. При садомазохизме также может наноситься ущерб здоровью, но ему сопутствует не страдание, а наслаждение. В связи с полным феноменологическим сходством сексуального девиантного («атипичного») поведения и прогредиентных парафилий (расстройства сексуального предпочтения — F65 по МКБ-10) основным клиническим отличием является наличие или отсутствие парности сексуальной функции, а также факта зависимого поведения. Согласно экзистенциальному подходу сущность сексуальных извращений заключается в нарушении совместного бытия и объединения с другим человеком. Сексуальность является средством для преодоления преград между людьми. Если сексуальность оказывается извращенной, то способность к преодолению преград снижается или исчезает, вследствие чего появляется чувство одиночества и изоляции. А поскольку при половом общении партнер исключается как личность или вообще не нужен, то такое извращение автоматически превращается в противоположность эротической любви. С психологической точки зрения эротическая любовь (а также способность к эротической любви) является не только фактором, доставляющим наслаждение и придающим смысл жизни, но выступает в качестве защиты против перехода девиаций в парафилий. Эротическое чувство при парафилиях направлено на самого себя, поэтому все сексуальные извращения можно определять как аутоэротические. О зависимости при парафилиях можно судить по присутствию и выраженности обсессивно-компульсивной симптоматики, которая проявляется в труднопреодолимой тяги к действиям, снижении возможности контролировать свое поведение в период эксцесса, росте толерантности (отклоняемости сексуального поведения от нормативных стандартов и уменьшение психотропного эротизирующего эффекта вследствие частого повторения), психофизическом дискомфорте вне подготовки и реализации сексуальных эксцессов, увеличении продолжительности аномального сексуального по¬ведения в виде многоэпизодности или серийности (Бухановский А.О., 2002). Сексуальные девиации и парафилий в период их становления носят эгодистонический характер, при полном развитии парафилий все более приближаются к эгосинтоническому реагированию. Основой любого аномального зависимого поведения является возникновение генератора патологически усиленного возбуждения (Г.Н.Крыжановский, 1999) в ЦНС. При отсутствии прогрессирования процесса образовавшийся генератор не будет вызывать собственно болезни, но может определять девиантные проявления сексуальности в виде особых предпочтений. Такая девиация только свидетельствует о возможностях многообразия сексуального поведения. Любой человек потенциально способен ко всем формам сексуальной жизни, но существенным при этом является господство над происходящим. При наличии парафилии те или иные формы сексуального поведения приобретают черты принудительного, неотвратимого, устойчивого. Извращенная сексуальность подвержена постоянному развитию, в отличие от непатологических девиаций, которые могут быть статичными, так как являются с психолого-психиатрической точки зрения состоянием, а не болезнью (процессом).

   По аналогии с описанными С.Б.Семичовым (1979) степенями состояния психического здоровья можно дать описание и степеней состояния сексуального здо¬ровья (сексуальной нормы):

1. Идеальное сексуальное здоровье, или эталон, - не встречающее в реальной жизни гипотетическое состояние сексуальной сферы, которое соответствует всем нормативам, гармонично интегрировано, создает условие для полной сексуальной и психосоциальной адаптации в реальной природной и социальной действительности и соответствует нулевой вероятности сексуальной болезни.

2. Среднестатистическое сексуальное здоровье — показатель, который является производным усредненных сексуальных и психосексуальных характеристик конкретно избранной и изученной (по полу, возрасту, социальному положению, территории проживания, господствующей культуре и т.п.) популяции. Как каждый статистически установленный показатель, он вероятностен, допускает определенную степень колебаний и отклонений от идеального здоровья. Тем самым этот показатель предполагает определенный риск сексуального расстройства, и в исключительных случаях краевые отклонения в состоянии такого здоровья могут соответствовать краевым вариантам некоторых заболеваний.

3. Конституциональное сексуальное здоровье — соотнесение определенных, довольно специфических типов психосексуального состояния здоровых людей с тем или иным типом телесно-организменной (половой) конституции. С этим согласуется мнение о том, что подобные сочетания создают предрасположение к определенному кругу сексуальных заболеваний, например психастенические особенности характера на фоне слабой половой конституции легко приводят к психогенной импотенции в виде «синдрома ожидания неудачи».

4. Акцентуация — вариант сексуального здоровья, который характеризуется особой выраженностью, заостренностью, непропорциональностью некоторых проявлений сексуального поведения и приводит к определенной дисгармонии. Акцентуация, не препятствуя адаптации личности в социальной среде, в большей или меньшей степени суживает границы этой адаптации и тем самым предопределяет ситуационную уязвимость личности, увеличивает риск возникновения сексуальных расстройств. Примером такой акцентуации может быть склонность к садомазохизму.

5. Предболезнь — появление первых, разрозненных, эпизодических, синдромально незавершенных признаков сексуальной патологии, дисфункции, являющихся причиной и условием нерезких нарушений социальной адаптированности.

Если бы в подходе к сексуальности доминировала только медицинская модель мышления, то на фоне яркой мозаики различных форм сексуальной активности можно было бы выделить и такие ее разновидности, которые несут в себе черты патологии, что присуще прежде всего сексуальным извращениям. При этом можно было бы последовательно выделить сексуальную активность, умещающуюся в границах нормы (здоровье) и патологии (болезнь). Следствием такого разделения было бы вычленение сексуальных извращений, которые бы рассматривались бы в категории болезни и подвергались соответствующему лечению, в то время как все прочие формы сексуальной активности считались приемлимыми, как это имеет место в отношении всех других форм человеческой активности. Однако в сфере сексуальности решение о том, что является нормальным или ненормальным принимается на основании системы норм (в первую очередь моральных, а не медицинских), господствующих в обществе. На огромное разнообразие предпочтений и форм сексуального поведения человека распространяется общественная система ограничительных мер, которая намного более жестка, чем медицинская модель. Она включает, кроме патологической сексуальной активности, нежелательной в отношении здоровья, многие виды сексуальной активности, не характеризующиеся патологическими чертами, но нежелательные с точки зрения норм морали и всей системы ценностей, обязательных в данном обществе (например, плюрализм или «групповой секс», инцест, бисексуализм и гомосексуализм). Таким образом, остается большая группа форм поведения, которые являются нежелательными с точки зрения общественных норм, в первую очередь обязательной для всех морали, как составной части культуры. Именно эти формы сексуального поведения объединяются понятием сексуальных отклонений, что означает их отклонение от норм поведения, принятых обществом как желательные и «нормативные» (аналогия - асоциальные формы поведения в виде бродяжничества, отсутствия заботы о детях и т.п.). Количество сексуальных отклонений, а опосредовано и общее число сексуальных девиаций определяет отношение общества к сексуальности. Чем более либеральным является это отношение, тем больше приближается оно к медицинской модели («нормально все, что не приносит вреда физическому и психическому здоровью индивида»). Чем суровее общество относится к сексуальности, тем больше в количественном отношении становится группа сексуальных девиаций и извращений. Учение о девиациях не является прерогативой клинической психиатрии или сексопатологии, так как этому учению «противопоказан» нозологический, чисто медицинский подход. Действительно, можно ли говорить о болезни, если никто (в связи со своей нетипичной сексуальностью) ни субъективно не страдает, ни объективно не имеет повреждений, но лишь осуждается общественностью из-за наличия у него определенных сексуальных наклонностей? Сексуальные девиации не являются заболеванием до тех пор, пока они не подпадают под действие критериев сексуальных извращений, а человек, проявляющий необычное сексуальное поведение, не должен рассматриваться как психически (сексопатологически) больной.