Сексуальная реабилитация больных со стриктурами уретры

В.В. Красулин, Е.И.Толкачева, М.Б. Чибичян, Х.С.Ибишев.
г. Ростов-на-Дону

   История сексуальной реабилитации больных стриктурами уретры неразрывно связана с историей и успехами хирургического лечения этой категории больных. Травматические повреждения перепончатого и простатического отделов уретры, как правило, сопровождаются развитием соматогенной эректильной импотенции. Обусловлена она повреждением срамной или пенальных артерий в момент травмы, сопровождающейся переломом костей таза или при восстановительных операциях на задней уретре.

   Лишившись возможности опорожнять пузырь естественным путем, имея надлобковый мочепузырный свищ, страдая от тяжелой дизурии и странгурии, часто подвергаясь неоднократным неудачным или патогенетически необоснованным операциям на уретре, больной теряет интерес к половым контактам и думает только о том, как восстановить естественное мочеиспускание.

   Ростовская школа урологов, созданная профессором В. И. Русаковым, добилась выдающихся успехов в лечении стриктур уретры. Внедрение в работу и совершенствование основных принципов лечения стриктур уретры, разработанных профессором В.И. Русаковым, позволило свести на нет неудачи при восстановительных операциях на уретре.

   Восстановив естественное мочеиспускание, больной вдруг начинает обращать внимание на частичное или полное отсутствие эрекции, что не позволяет ему возобновить половые контакты.

   Казалось бы, что наиболее оправданным подходом к сексуальной реабилитации подобной категории больных являются патогенетически обоснованные сосудистые операции, направленные на восстановление нарушенного кровотока, Предпринимались и предпринимаются попытки анастомозирования нижней надчревной артерии и тыльной артерии полового члена, формирования анастомоза между нижней надчревной артерией и кавернозной артерией либо напрямую, либо через аутовенозную вставку, выполнение множественных анастомозов с артериями полового члена. Однако эти операции имеют пока резко ограниченные показания, достаточно травматичны, дают большое количество осложнений вплоть до смертельных исходов. В то же время получаемый эффект часто непредсказуем, кратковременный, поскольку вскоре после операции большая часть искусственно созданных анастомозов становится непроходимыми (Gt. Wagner, R. Green).

   Поэтому наибольшим признанием в настоящее время пользуются операции имплантации в толщу полового члена синтетического протеза, в результате чего половой член приобретает определенную упругость, позволяющую вводить его во влагалище и совершать половой акт (Smalletall., 1975).

   Разработанная профессором Н.А.Богоразом фаллопластика и внедрение в искусственный половой член реберного хряща для создания упругости послужила прототипом развития имплантационной хирургии ипотенции. Вначале мы разработали, запатентовали и внедрили в работу супакавернозную имплантацию парных пластинчатых полиэтиленовых протезов (А. С. СССР № 1024068, патент РФ №2077874). Активно пропагандируя ее в наших работах мы подчеркивали простоту выполнения, малую травматичность, универсальность, большую эффективность (75,8%) до 1984 года, осуществив ее у 148 больных, считали такую операцию лучшей при сексуальной реабилитации больных стриктурами уретры.

   Имплантация осуществлялась в основном из двух доступов — дистального (циркумцизионного) и проксимального — по тылу полового члена. Протез фиксируется только с одной стороны — под головкой полового члена. При полном отсутствии эрекции предпочтение должно быть отдано опорному фаллоэндопротезу. Сферическая форма имплантатов необходима для более оптимального прилегания к кавернозным телам члена, а многочисленные отверстия в них обеспечивают прорастание соединительной ткани, что стабилизирует оптимальное положение и предупреждает смещение и пролабирование протеза.

   С 1984 года мы перешли на инракавернозную имплантацию протезов. Восстановление утраченной функции эрекции достигает 98%, возможность интроекции и неограниченного числа фрикций позволяет достичь удовлетворения сексуальных партнеров (84%). В настоящее время предложены и внедрены в работу жесткие, полужесткие, гибкие, одно-, двух- или трех-компонентные гидравлические и мягкие протезы. Каждый из них имеет преимущества и недостатки, показания и противопоказания к имплантации, свою стоимость. Однако, несмотря на все достижения в этой области, сегодня мы по-прежнему не располагаем идеальным устройством, способным удовлетворить каждого пациента.

   При выборе модели протеза необходимо учитывать ожидаемый эффект от использования того или иного протеза, но не мене важным условием выбора является его стоимость.

   В этом отношении наиболее приемлемы жесткие и полужесткие модели протезов (табл.1). Стоимость этих протезов невысока, имплантация их малотравматична и может быть осуществлена из небольшого разреза. Достигается стойкий, долговременнй эффект (98%) вполне удовлетворительные косметические результаты. Гибкие протезы (AMS 600 Malleable, AMS 650, Tube) также относительно недороги, легко имплантируются, обеспечивая хороший функциональный и косметический результат. Однако модели, внутри которых находится металл (стержни, пружины) подвержены частым механическим повреждениям из-за усталости и недостаточной прочности внутренних металлических конструкций.

   Возникающая после имплантации жесткого, полужесткого или сгибаемого протезов, постоянная ригидность полового члена может высвать весьма ощутимые эстетические проблемы у пациентов, а неправильно подобранный по размерам протез может обусловить развитие асептического воспаления, ишемию тканей и пролабацию протеза.

Тип протеза	Название	Производитель
Жесткий	Полиэтиленовый эндопротез полового члена	Фирма " Каучук" Ростов-на-Дону
Жесткий комбинированный	Эндопротез полового члена из полиэтилена и силикона	Фирма " Каучук" Ростов-на-Дону
Полужесткий	Силикновый эндопротез полового члена	Фирма "Каучук" Ростов-на-Дону "Медсил" Россия
Сгибаемый	AMS 600 AMS 600 M AMS 650 Tube	AMS (США) Promedom (Аргентина)
Гидравлический однокомпонентный	Динафлекс	AMS (США)
Гидравлический двухкомпонентный	Амбикор	AMS (США)
Гидравлический трехкомпанентный	AMS 700 СХ AMS 700 СХМ Ultrex Ultrex - Plus	AMS (США)
Механический	Dura-П	Imagun (США)

Таблица 1.
   Поэтому, наибольшее признание и распространение в настоящее время получили гидравлические двух- и трехкомпонентные протезы (Амбикор, AMS 700СХ, AVS 700 СХМ, Ultrex, Ultrex — Plus). Они позволяют достичь практически полного расслабления полового члена и получить полноценную имитацию эрекции в нужный момент, что в свою очередь обеспечивает полное эмоциональное и психологическое равновесие сексуальных партнеров. Однако эти протезы очень дороги,практически недоступны для большинства наших больных. Имплантация подобных устройств значительно травматичнее, требует специальных приспособлений и несмотря на совершенство конструкций нельзя исключить механических повреждений клапанных устройств из-за усталости материалов. Учитывая все вышесказанное, в своей работе мы использовали фаллоэндопротезы собственной конструкции (А.С. СССР № 1084016, А.С.СССР № 1178417, А.С. СССР № 1377028, патент СССР № 178509, патент РФ № 2073501, патент РФ № 2071298), изготовляемые по нашим лицензиям производственной фирмой «Каучук». С 1972 года по 2000-й интракавернозная имплантация фаллоэндопротезов осуществлена у 959 больных, из них у 505 ранее страдавших стриктурами задней уретры.

   Использованы различные подходы, однако в последнее время отдаем предпочтение пенно-скротальному доступу. Доступ малотравматичен, обеспечивает хорошую видимость кавернозных тел, позволяет хирургу четко определять уровень расположения сгибаемой части протеза. В послеоперационном периоде очень быстро стихают боли, практически не бывает отека полового члена, в связи с чем больные уже на следующий день после операции понимаются с постели и ведут активный образ жизни. Послеоперационный рубец практически не виден, что положительно влияет на эмоциональное восприятие результатов операции. Отработав в совершенстве технику интракевернозной имплантации, мы смогли снизить процент осложнений с 21,8 до 0,7, добиться восстановления утраченной эректильной функции (98%) и удовлетворения сексуальных партнеров.

   Таким образом, даже не имея должного финансового обеспечения и возможности приобретения дорогостоящих гидравлических фаллоэндопротезов, больные имеют возможность получить хорошие результаты сексологической реабилитации при использовании отечественных фаллоэндопротезов.