Показания к выбору микрохирурнической варикоцелэктомии для коррекции варикоцеле

Пушкарь Д.Ю., Юдовский C.O., Эль-Мазбух A.M.
Кафедра урологии МГМСУ


Цель исследования
   Наиболее эффективный и наименее инвазивный метод хирургического вмешательства всегда более предпочтителен для пациента. С этой точки зрения метод микрохирургической коррекции варикоцеле из субингвинального доступа представляется весьма перспективным. Основными разновидностями его являются операция Marmar J.L. (1985), и, разработанная несколько позже, методика Goldstein М (1992). Целью нашего исследования было оценить эффективность микрохирургической коррекции варикоцеле и определить наиболее оптимальные условия выполнения этой операции.

Материалы и методы
   62 пациентам с левосторонним варикоцеле было выполнено лигирование вен семенного канатика из субингвинального доступа с применением микрохирургической техники по методике Marmar J.L. Основное отличие методики Goldstein М. от метода, ранее предложенного Marmar J.L., состоит в дополнительной перевязке вен Gubernaculum testis и кремастерных перфорантных вен, которые, по данным автора, являются причиной 10% рецидивов варикоцеле. Однако, это во многом повышает травматичность операции и снижает её ценность как малоинвазивного метода, существенно не отражаясь на числе рецидивов варикоцеле.

   Возраст пациентов - от 15 до 35 лет (средний - 22,4 года). У 12 пациентов отмечалось варикоцеле I степени, у 35 — II степени и у 15 — III степени. Показаниями для операции были: боли в левой половине мошонки — у 22 больных, боли и снижение фертильности — у 15 больных, только патоспермия — у 14. В 11 случаях операция выполнялась с профилактической целью. У 7 больных варикоцеле было рецидивным после варико-целэктомии из забрюшинного доступа. Результаты исследования: Время операции колебалось от 45 до 75 мин. (среднее — 62,5 мин) и зависело, в основном, от времени, необходимого для выделения тестикулярной артерии, сохранение которой является обязательным, во избежание атрофии яичка. Оно было больше при наличии у больного ожирения. Количество венозных стволов мало отражаются на длительности операции. Степень варикоцеле в большей степени влияет на длительность операции: в случае резко выраженного расширения вен их стенка легко ранима, что может потребовать дополнительного гемостаза. В случае рецидивного варикоцеле перивазальные склеротические изменения также способны затруднить идентификацию яичковой артерии. В ряде случаев рецидивного варикоцеле мы не находили артерию яичка, т.к. она была перевязана в ходе предыдущей операции и кровоснабжение яичка осуществлялось по коллатеральным сосудам.

   Клинические признаки варикоцеле исчезли у всех пациентов. Значительное снижение интенсивности болей или их исчезновение отмечалось в течение 3-4 дней после операции. Из осложнений наиболее существенным была ошибочная перевязка яичковой артерии у одного больного. В этом случае в послеоперационном периоде мы наблюдали выраженный отек мошонки и инфильтрацию левого яичка, которые, однако, полностью разрешились через 3 месяца наблюдения. Незначительный отек левой половины мошонки, исчезающий в течение 1—2 недель, был отмечен нами у 17 человек и не расценивался как осложнение. Мы не наблюдали развития гидроцеле или рецидива варикоцеле. Существенное улучшение параметров спермограммы отмечено у 46 мужчин (74,1%).

Выводы
   Варикоцелэктомия из субингвинального доступа с использованием микрохирургической техники по методике Marmar J.L. представляет собой современный высокоэффективный и малоинвазивный метод коррекции варикоцеле, не имеющий абсолютных противопоказаний. Относительными противопоказаниями являются ожирение, а также крайняя степень выраженности варикоцеле.