Микрохирургическое решение дисфертильности при варикоцеле

Лоран О.Б., Соколыцик М.М., Гагарина СВ., Везиев Я.А.., Голицын А..В.
Кафедра урологии и хирургической андрологии РМА-ПО, зав. кафедрой проф. О.Б. Лоран; НМХЦ им. Н.И. Пирогова, директор проф. Лядов К.В., Москва.

   Постоянный интерес к этой проблеме объясняется высокой частотой данной патологии среди мужского населения, её полиэтиологичностью, неблагоприятным влиянием на сперматогенез, а также отсутствием единого подхода врачей к выбору тактики лечения и неудовлетворительными результатами хирургического вмешательства. В структуре мужского фактора инфертильности на долю варикоцеле приходится 40% первичного бесплодия и около 80% вторичного. В клиническом центре микрохирургии, реконструктивной и репродуктивной андрологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ за период с августа 2004 по июль 2005 годов прооперировано 45 больных по поводу варикоцеле 2-3 степеней в возрасте от 14 до 40 лет. У 5 (10,1%) мужчин операция проводилась после профилактических осмотров, у остальных по поводу бесплодия первичного (39 случаев) и вторичного (1 пациент), а давность заболевания равнялась в среднем 2 —3 года. В 9 исследованиях (20%) имелось билатеральное варикоцеле.

   По результатам дуплексного ангиосканирования пациенты были разделены на типы, имеющихся рефлюксов. I — реносперматический — выявлен у 20 человека (44,4%), II — илеосперматический — у 10 больных (22,2%), III — смешанный - у 15 (33,6%). По стандартной методике, утвержденной ВОЗ (1992 г.), патоспермия была выявлена у всех исследуемых. Обращало внимание увеличение количества незрелых половых клеток до 4% и выше, максимальное - до 14%, что свидетельствует о повреждении гематотестикулярного барьера и, возможно, инициации аутоиммунных реакций, у 15 пациентов с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) определялись антиспермальные антитела (АСАТ) в эякуляте и сыворотке крови. Мужчины, имевшие регионарный венозный почечный гипертензионный синдром и нормозооспермию, в группу исследования не вошли, только не инфицированные или санированные мужчины подвергались оперативному лечению.

   Доступом в области внутреннего пахового кольца всем пациентам проведен нижний (тестикулярный) тестикуло-нижнеэпигастральный суперфициальный венозный анастомоз с резекцией несостоятельных коллатералей внутренней и наружной тестикулярных вен. В результате прецизионного подхода сохраняются яичковая артерия и лимфатические сосуды, ликвидируются спермальные венозные рефлюксы и восстанавливается венозный отток из левого яичка. Операция продолжается в среднем около 30-45 минут. Во время операции и послеоперационном периоде до активизации больного обязательно используются дезагреганты. Через 4-6 часов наши пациенты активизируются и получают фармпрепараты, улучшающие микроциркуляцию, тонус вен и стимулирующие сперматогенез при отсутствии в АСАТ дооперационных исследованиях. Швы снимаются на 5-7 сутки.

   Основной целью микрохирургической реконструкции при варикоцелегенном бесплодии является ликвидация патологических процессов в тестикулярной ткани. При анализе показателей сперматогенеза после проведенных вмешательств, спустя 6-12 месяцев, отмечено повышение числа сперматозоидов и их подвижности в эякуляте (в среднем на 80-90 %). Динамика изменения процента незрелых клеток сперматогенеза была улучшена в среднем на 40 %. Титр АСАТ в эякуляте у больных данной группы уменьшился на 20 %, в сыворотке крови по-прежнему выявлялся, у половых партнерш 4 пациентов в течении 1 месяца после операции наступила беременность.

   Таким образом, на основании данного опыта микровенозной коррекции бесплодия при варикоцеле мы можем предполагать, что наша дренирующая операция, несмотря на технические сложности, очевидно привлекательна, в плане устранения причин нарушения сперматогенеза.