Наш опыт микрохирургической коррекции варикоцеле в срочетании с регионарной почечной гипертензией

Лоран О. Б., Соколыцик М. М., Гагарина С. В., Стойко Ю. М., Голицын А. В.
НМХЦ им. Н.И. Пирогова, кафедра урологии и хирургической андрологии РМАПО.


   Современные гипотезы развития варикоцеле включают весь опыт исследований и позволяют определить данную проблему, как синдром регионарной венозной почечной гипертензии (РВПГ). Это может быть обусловлено врожденной аномалией левой почечной вены (ЛПВ) с затруднением оттока по ней; патологической подвижностью почек; компрессией ЛПВ аберрантными сосудами; низким или латеральным отхождением верхней брыжеечной артерии (ВБА) со сдавлением ЛПВ в аорто-мезентериальном сегменте; патологическим артерио-венозным шунтированием в сосудистой системе почки. Известно, что частота выявления РВПГ при варикоцеле варьирует от 30-53% до 80-90,8%. В клиническом центре микрохирургии, реконструктивной и репродуктивной андрологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ за период с октября 2004 по июнь 2005 годов, прооперировано 30 больных по поводу варикоцеле с синдромом РВПГ в возрасте от 20 до 40 лет.

   Длительность заболевания до момента оперативного лечения составляла более 1 года. По результатам дуплексного ангиосканирования пациенты были разделены на типы, имеющихся рефлюксов. I — реноспер-матический, выявлен у 21 человека (70%), III — смешанный, - у 9 (30%). У всех больных лоцирован синдром «пинцета».

   При наличии гипотрофии яичка и выраженной патоспермии мы накладывали нижний (тестикулярный) тестикуло-нижнеэпигастральный и верхний (почечный) тестикуло-нижнеэпигастральный анастомозы у 15 больных (50%) I типом варикоцеле и у 6 (20%) — III типом. При отсутствии гипотрофии яичек без выраженных нарушений в эякуляте и гипотрофии яичка, а также анатомическом отсутствии второй параллельной v. epigastrica inf. выполняли нижнее (тестикулярное) тестикуло-нижнеэпигастральное суперфициальное и верхнее (почечное) тестикуло-нижнеэпигастральное анастомозирование у 6 больных (20%) I типом варикоцеле и у 3 (10%) — III типом. Все венозные коллатерали наружного и внутреннего семенного бассейна пересекались и дотировались.

   У всех пациентов, подвергшихся микрохирургической коррекции, через паховый доступ выполнялась ревизия анастомозирующих сегментов венозных стволов: v. spermatica(testicularis) int. et ext., w. epigastrica inf. et superfacialis. С применением прецизионной техники анализировались их состоятельность, т.е. функциональность клапанного аппарата, калибр сосуда, тонус венозной стенки и внутривенозное давление и топогрфическая анатомия. Благодаря увеличению тестикулярная(ые) артерия(и) и лимфатические сосуды остаются интактными, что избавило нас от осложнений. В результате формируется венозный сброс крови из дистальных отделов ЛПВ при аорто-мезентериальной компрессии, ликвидируются спермальные венозные рефлюксы и восстанавливается венозный отток из левого яичка, сохраняются яичковая(ые) артерия(и) и лимфатические сосуды. Регрессия вен гроздьевидного сплетения отмечалась уже на 5 - 7 сутки после операций, рефлюкс при пробе Вальсальвы не превышал по продолжительности 1 секунды. Достаточно стойкий клинический эффект в виде полного спадения конгломерата вен и отсутствие патологического характера венозного кровотока в зоне анастомозов регистрировался через 1 - 3 месяца.

  У всех пациентов после реконструктивных вмешательств отмечены нормализация скоростных показателей кровотока в аорто-мезентериальном сегменте (АМС): систолической скорости, отсутствие турбуленци и рефлюкса, повышение числа сперматозоидов и их подвижности в эякуляте (в среднем на 60 - 80 %), положительная динамика изменения процента незрелых клеток сперматогенеза - в среднем на 40 %. Таким образом, вышеприведенные данные подтверждают оправданность и преимущества разработанных оперативных вмешательств. В основе этого подхода лежат современные патофизиологические принципы устранения ретроградного кровотока и индивидуальный подход к выбору тактики лечения в каждом конкретном случае.