Научно-практические аспекты клинической андрологии в НИИ урологии МЗ РФ
Королева С.В., Буров В.Н., Дорофеев С.Д.,
Токарев Ф.В., Ефремов Е.А., Ерасова В.И.
Конец двадцатого века ознаменовался бурным развитием медицинской науки и внедрением ее достижений в клиническую практику. Прогрессивные изменения коснулись и такой, относительно молодой специальности, как урология. Интенсивное распространение наукоемких технологий, разработка новых видов лекарственных препаратов, лечебной и диагностической аппаратуры превратили ее из узкоспециализированной хирургической дисциплины в одну из наиболее динамично развивающихся отраслей медицины. И вполне закономерно, что в недрах этой клинической специальности родилось новое направление - андрология, наука о мужских заболеваниях, путях лечения и мерах их профилактики.
Андрология с клинических позиций представляет собой отрасль медицины, которая занимается проблемами развития, нормального функционирования репродуктивных органов и различных патологических процессов в половой системе мужчин. Андрология сочетает в себе различные научные области: репродуктологию, эндокринологию, генетику и, конечно же, урологию. Такая интеграция нескольких направлений научных дисциплин сложилась только в последние десятилетия. Однако, начинала свое развитие андрология, как предмет медицины, в качестве отдельной дисциплины.
В России создателем андрологии, как самостоятельного раздела медицинской науки, был Ф.И. Синицын, который возглавлял в Москве клинику мочеполовых болезней, переименованную по его ходатайству в 1877 году в андрологическую клинику. Преподавание андрологии до 1915 года на медицинском факультете Московского университета было обязательным, но вскоре стало факультативным. Закономерное развитие хирургического направления в урологии привело в свою очередь к выделению большинства андрологических заболеваний в область малой урологии, что в итоге привело к тому, что андрология оказалась раздробленной и ее проблемы стали частными вопросами эндокринологии, дерматовенерологии, психиатрии и других областей медицины. Необходимость дальнейшего развития андрологии в качестве дисциплины медицинской науки назрела давно. Она была продиктована ростом заболеваемости воспалительными, онкологическими, сосудистыми и другими болезнями мочеполовой системы у мужчин. Не имея «своего» врача, мужчины были вынуждены лечиться у хирургов, дерматовенерологов, гинекологов и у врачей других, зачастую совершенно неожиданных специальностей. И, естественно, результаты этого «лечения» были соответствующими.
Ситуация кардинально изменилась в тот день, когда впервые в СССР, в структуре созданного НИИ Урологии Минздрава РСФСР в 1980 году директором института, академиком РАМН Н.А. Лопаткиным был создан отдел андрологии (по сути, первое клиническое подразделение андрологической науки в СССР). Возглавил его перспективный руководитель и талантливый ученый, доктор медицинских наук, профессор В.Г. Горюнов.
Сотрудники отдела с первых же месяцев работы помимо решения чисто клинических задач занимались глубокими научными исследованиями, тем более, что «белых пятен на карте» андрологии было неисчерпаемое множество (что, однако, сохраняется и до настоящего времени). Дело, начатое с поддержки и поощрения директора института, стало приносить свои плоды. Благодаря настойчивости и высокой работоспособности коллектива отдела, поиск задач и решение проблем осуществлялся с завидной интенсивностью и постоянством, о чем свидетельствуют десятки рацпредложений и авторских свидетельств.
Только ежегодное количество сданных в печать научных статей и тезисов, выходящих из отдела, намного превосходило другие подразделения института.
Примеры первых лет работы указывают на многогранность и значимость проводимых исследований в отделе андрологии: «Способ лечения заболеваний органов пузырно-уретрального сегмента у мужчин» - Лопаткин Н.А., Горюнов В.Г., Кузьмин Г.Е., Корнилов В.Г.; «Способ трансперинеальной пункции семенных пузырьков у больных хроническим везикулопростатитом» - Горюнов В.Г., Игнашин Н.С., Кузьмин Г.Е.; «Способ определения источника гемоспермии» - Горюнов В.Г., Кузьмин Г.Е.; «Способ трансуретральной резекции семявыбрасывающих протоков в лечении хронического неспецифического везикулита» - Горюнов В.Г., Кузьмин Г.Е.; «Способ оценки проходимости семявыбрасывающих протоков» - Горюнов В.Г., Кузьмин Г.Е., Чибисов М.П.;
«Трансректальная пункционная везикулография» - Горюнов В.Г., Кузьмин Г.Е., Сборник научных трудов «Аденома предстательной железы» под редакцией Лопаткина Н.А. и Горюнова В.Г. Было издано несколько методических рекомендаций: «Клиника, диагностика и лечение хронического везикулита» - Горюнов В.Г., Кузьмин Г.Е.; «Оперативное лечение болезни Пейрони» – Горюнов В.Г., Щеплев П.А.; «Прогнозирование течения и принципы медикаментозного лечения больных доброкачественной гиперплазией простаты» - Горюнов В.Г., Кузьмин Г.Е., Кудрявцев Ю.В., Евсеев Л.П., Игнашин Н.С., Евдокимов В.В.; «Диагностика и лечение нарушений в репродуктивной системе у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС» – Евдокимов В.В., Горюнов В.Г., Ерасова В.И.; «Причины и признаки мужского бесплодия» - Горюнов В.Г., Жиборев Б.Н., Евдокимов В.В. и др.
В настоящее время отдел андрологии НИИ урологии МЗ РФ продолжает вести активную научную и клиническую работу по многим направлениям, таким как: заболевания предстательной железы (доброкачественной гиперплазии и рак простаты, хронический простатит, абсцесс простаты и др.), мужских форм бесплодия, эректильной дисфункции, а также в области мужской генитальной хирургии.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы является самым распространенным заболеванием мужчин пожилого возраста. Достижения научно-технического прогресса за последние годы, а так же накопленный опыт в значительной степени изменили традиционный подход в лечении этого заболевания.
Сотрудниками отдела андрологии проведена работа по разработке и внедрению в клиническую практику медикаментозной терапии ДГПЖ с использованием препаратов различных фармакологических групп в том числе и растительного происхождения (тамсулозин, теразозин, доксазозин, проскар, Туя Композита («Медный всадник») и др.). В результате применения медикаментозного лечения больных ДГП отмечена высокая эффективность многих препаратов, приводящих к снижению выраженности симптомокомплекса, улучшению уродинамических показателей, в частности максимальной скорости мочеиспускания, а также установлено, что применение данных препаратов целесообразно у пациентов с начальной стадией ДГП, либо у пациентов имеющих противопоказания к оперативным методам лечения.
Внедрение в клиническую практику современных лекарственных препаратов, применяемых при лечении ДГПЖ привело не только к пересмотру показаний к оперативному лечению на начальных стадиях этого заболевания, но и позволило у ряда больных использовать медикаментозное лечение в комбинации с оперативными вмешательствами и в экстренных ситуациях.
В НИИ урологии проведен анализ результатов лечения 45 пациентов ДГПЖ, перенесших ТУР простаты после приема финастерида (проскара). На основании сравнительного анализа результатов интраоперационной кровоточивости ткани простаты во время эндоскопической операции, сделаны выводы о том, что лекарственная терапия финастеридом может быть использована у больных ДГПЖ в качестве предоперационной подготовки перед ТУР простаты для уменьшения интра- и послеоперационной кровопотери за счет уменьшения кровотока в органе и зависит от сроков приема препарата.
Проведено научное исследование по медикаментозному лечению острой задержки мочи вследствие ДГПЖ препаратом «Кардура» (доксазозин). Из 36 больных с острой задержкой мочи у 55% восстановилось самостоятельное мочеиспускание, из них у 63,3% после приема доксазозина и у 16,6% после плацебо. В 37,9% случаев пациенты с восстановившимся мочеиспусканием впоследствии были выписаны на дальнейшее амбулаторное лечение α-блокаторами, остальным пациентам была произведена ТУР простаты после соответствующей подготовки.
Накоплен огромный опыт использования тепловых методов в лечении больных ДГПЖ, в том числе трансуретральной микроволновой термотерапии с применением различных режимов, трансуретральной радиочастотной термоаблации, высокоинтенсивного фокусированного ультразвука. В институте проведено лечение более 400 пациентов с использованием вышеуказанных методов, разработаны методики их применения и определено место каждого из них в комплексном лечении ДГПЖ. Особо следует отметить роль данных методов у пациентов с наличием цистостомического дренажа с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в связи с которыми проведение оперативного вмешательства оказывалось невозможным, либо было связано с большим риском. Учитывая отсутствие необходимости общей анестезии при применении данных методов, можно рассматривать их как метод выбора для данной категории больных.
В связи с внедрением новых эндоскопических электрохирургических методов проблема оперативного лечения ДГП потребовала всестороннего изучения и поиска соответственно новых решений. Был проведен анализ результатов лечения 358 больных ДГП, перенесших различные виды новых эндоскопических методов лечения (интерстициальная лазерная и радиочастотная игольчатая аблация, электровапоризация). Каждый из указанных методов лечения ДГП направлен для снижения и предотвращения возникновения осложнений эндоскопической хирургии предстательной железы. Однако, дороговизна аппаратуры для проведения интерстициальной лазерной и радиочастотной игольчатой аблации не позволяют внедрить их для широкого использования в нашей стране.
Наряду с указанными методами эндоскопического лечения ДГП заслуживает внимание электрохирургический метод – электровапоризация, полученные данные об использовании которого показали, что отличительной особенностью этого метода является значительное снижение кровоточивости ткани во время операции за счет большего коагулирующего эффекта по сравнению с ТУР.
Вместе с тем, ни один из новых эндоскопических методов не может сравнится по эффективности с ТУР, а использование их ограничивается лечением больных с размерами предстательной железы до 40 см3. Что касается лечения больных ДГП больших размеров, то до последнего времени считалось, что единственным методом оперативного лечения является открытая чреспузырная аденомэктомия.
Для определения возможностей электрохирургического лечения ДГП больших размеров 132 пациента были подвергнуты классической ТУР простаты. Объем простаты колебался от 80 до 120 см 3. Для оценки результатов ТУР простаты больших размеров нами проведен сравнительный анализ с группой больных перенесших чреспузырную аденомэктомию. Изучение ближайших и отдаленных результатов у больных с ДГП, перенесших ТУР простаты, показало значительно меньший процент осложнений -19,4%, по сравнению с 65,4% после аденомэктомии. Процент геморрагических осложнений со значительным снижением гемоглобина после открытых операций составил - 40,1%, что потребовало в 20,7% случаев переливания крови и кровезаменителей в послеоперационном периоде в отличие от ТУР, при которой эти же показатели не превышали 21,4% и 3,9% соответственно. Послеоперационный койко-день у больных после ТУР в среднем в два раза меньше, чем после аденомэктомии. Смертность больных после аденомэктомии составила 3,7 %, в то время как, случаев смертельного исхода в группе больных, перенесших ТУР простаты не отмечено. Тем не менее, сохраняется определенный процент возникновения геморрагических осложнений и при выполнении ТУР простаты. С целью снижения интраоперационной кровопотери при выполнении эндоскопического вмешательства разработана и внедрена новая методика, смысл которой заключается в сочетании двух электрохирургических методов стандартной ТУР и электровапоризации, названная нами техникой «слоеного пирога». Данная операция выполнена у 64 больных, размеры предстательной железы у которых превышали 80 см3. Проведен сравнительный анализ степени интраоперационной кровопотери с помощью определения концентрации гемоглобина в промывной жидкости, который показал, что меньшая степень кровопотери наблюдалась при использовании комбинированной электрохирургической методики и составила 170 мл., у пациентов перенесших стандартную ТУР с аналогичными размерами простаты этот же показатель был равен – 310 мл. Таким образом, накопленный опыт, внедрение новых электрохирургических методик позволил в значительной степени улучшить результаты эндоскопического лечения ДГП и расширить показания к его применению.
Рак предстательной железы (РПЖ) был и остается актуальной проблемой урологии. Во многих странах РПЖ стал самым распространенным заболеванием в структуре онкологических заболеваний, а в России количество больных неуклонно растет с каждым годом.
Внедрение в клиническую практику определения простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови, как онкомаркера РПЖ, позволило в большем проценте выявлять это заболевание на ранних стадиях и проводить своевременного лечение.
Однако по мере накопления клинического опыта было установлено, что не обладая строгой онкоспецифичностью, повышение уровня ПСА может отмечаться при различных заболеваниях предстательной железы и других органов (острый простатит, рак мочевого пузыря, острой задержке мочеиспускания, большие размеры ДГПЖ, инфаркте миокарда и др.). Важное практическое значение в выборе тактики обследования и лечения имеет тот факт, что у 30-40% пациентов с высокодифференцированными формами локализованного РПЖ отмечаются нормальные показатели ПСА, что приводит к диагностическим ошибкам и, соответственно, выбору неверной тактики лечения. Так, у пациентов с установленным диагнозом ДГПЖ в 10-15 % случаев после оперативного лечения при морфологическом исследовании выявляется рак простаты.
В нашей клинике было внедрено использование РО-теста, представляющего собой иммуномодификацию реакции СОЭ. РО-тест проводится по оригинальной методике Ерхова В.С., согласно формулам вычислений производится подсчет коэффициента. Результат, равный или превышающий 1,5 свидетельствует, с большей долей вероятности, о наличии опухолевого заболевания. В НИИ урологии у 35 больных с подтвержденным диагнозом РПЖ и нормальными показателями ПСА проведено исследование РО-теста, результаты которого в 98,8% случаев коррелировали с данными морфологического исследования. Таким образом, впервые доказана значимость данного метода у больных с диагнозом рак предстательной железы. При подозрении на РПЖ и нормальных показателях ПСА применение РО-теста позволяет расширить показания к выполнению полифокальной биопсии простаты. В силу своей чувствительности, простоты и относительной дешевизны этот тест может быть использован в качестве скринингового метода обследования пациентов, а также в качестве дополнения других лабораторных методов диагностики онкозаболевания. К недостаткам данного метода можно отнести отсутствие информации о локализации опухоли.
Своевременная диагностика РПЖ на ранних стадиях делает возможным проведение радикального оперативного вмешательства. В отделе андрологии была проведена радикальная простатэктомия 21 пациенту с диагнозом рак предстательной железы в стадиях Т1- Т3а. В зависимости от локализации простаты по отношению к шейке мочевого пузыря выполнялось удаление предстательной железы антеградным и ретроградным способом. Многие хирурги во всем мире избегают широкого применения радикальной простатэктомии ввиду ее травматичности и возможных осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, таких как эректильная дисфункция, недержание мочи и др.
В зависимости от стадии заболевания с целью сохранения потенции, пациентам может быть выполнена радикальная простатэктомия с сохранением латерального сосудисто-нервного комплекса. После тщательного изучения хирургической анатомии предстательной железы, сотрудниками отдела андрологии разработан оригинальный способ выполнения радикальной позадилонной простатэктомии с сохранением лонно-простатических связок и восстановлением переднеуретральной связки. По этой методике выполнена операция 8 пациентам в стадии Т1-Т2. Все больные в послеоперационном периоде удерживают мочу в объеме 123-282 мл (максимальная цистометрическая емкость) при давлении детрузора 49-77см.вод.ст.
Предлагаемый способ оперативного лечения не требует больших экономических затрат и снижает риск возникновения недержания мочи, что несомненно создает его преимущество перед другими предложенными методами.
Хронический простатит стоит на первом месте среди воспалительных заболеваний мужских половых органов как самое распространенное заболевание мужской репродуктивной системы и одно из самых частых мужских заболеваний в целом. О нерешенности проблемы диагностики, лечения и профилактики простатита свидетельствует обилие методов, предлагаемых различными медицинскими и парамедицинскими структурами, причем каждый метод подается, как “уникальный” и “единственно эффективный”. Зачастую, мы видим порочный, сугубо коммерческий подход в лечении этого заболевания в нашей стране, когда оно идет по принципу от аппарата к лечению, то есть врач или клиника, имеющая ту или иную лечебную аппаратуру или методику, применяют их ко всем больным без разбора, без учета клинической картины, конкретной формы и характера течения заболевания.
При лечении простатита, как и любого хронического заболевания, должны соблюдаться принципы последовательности и комплексного подхода. Необходимо одновременно использовать несколько имеющихся в арсенале современной медицины средств и методов, действующих на разные звенья патогенеза. И в зависимости от характера изменений в предстательной железе и его природы, наличия сопутствующих заболеваний (камни простаты, доброкачественная гиперплазия и др.) должен быть окончательно определен план лечения конкретного больного.
В результате клинических испытаний было установлено, что наиболее эффективными физическими методами лечения воспалительных заболеваний органов мужской половой системы являются трансректальная микроволновая гипертермия и низкоэнергетическая лазерная терапия. Местное применение физических методов, позволяют снижать дозировку антибактериальных препаратов за счет стимуляции микроциркуляции и, как следствие, повышения кумуляции препаратов в тканях органов, при этом также активизируется клеточное звено иммунитета. Проведено исследование фармакодинамики ципрофлоксацина при применении трансректальной микроволновой гипертермии, которое доказало эффективность сочетания гипертермии с приемом лекарственного препарата у больных хроническим простатитом. В зависимости от наличия или отсутствия конгестивных и пролиферативных изменений, а также сопутствующей доброкачественной гиперплазии используются различные температурные режимы.
За период с 1995 года в клинике проведено лечение более 1500 пациентов. С целью получения объективных данных влияния трансректальной микроволновой гипертермии на лечение хронического простатита было проведено специальное исследование, в которое были включены 129 пациентов основной и контрольной групп. Анализ результатов лечения показал, что трансректальная микроволновая гипертермия способствует заметному уменьшению проявлений воспалительного процесса в предстательной железе. С помощью цветного ультразвукового доплеровского исследования предстательной железы до и в различные сроки после микроволновой термотерапии установлен факт активизации микроциркуляции в предстательной железе. Было так же доказано, что трансректальная микроволновая гипертермия позволяет успешно лечить формы хронического простатита, резистентные к стандартной терапии. Сделан вывод об эффективности применения трансректальной микроволновой гипертермии в комплексном лечении хронического простатита. Целесообразно отметить, что использование трансректального доступа обеспечивает низкий уровень инвазии, а, следовательно, и низкую частоту осложнений.
С целью изучения влияния трансректальной микроволновой гипертермии на процесс сперматогенеза нами было проведено изучение показателей спермограмм у 38 пациентов до и спустя 1 и 3 месяца после лечения. В работе было доказано, что метод трансректальной микроволновой гипертермии не оказывает отрицательного влияния на состояние репродуктивной функции больных хроническим простатитом.
Несмотря на появление новых высокотехнологичных методов лечения хронического простатита, медикаментозная терапия, по-прежнему, является необходимой данным пациентам. Для пациентов с хроническим простатитом, обусловленным наличием инфекции, передаваемой половым путем, антибактериальная терапия, проводимая с учетом чувствительности конкретного возбудителя к тому или иному препарату, является основой лечения. Причем, в последние годы мы все чаще сталкиваемся с определенными трудностями в подборе этиотропной терапии. Те антибактериальные препараты, которые эффективно применялись несколько лет назад, зачастую не оказывают должного воздействия на инфекционное начало. То же касается и схем их применения.
Проведены исследования по использованию трансперинеальной тонкоигольной пункции предстательной железы при лечении гнойно-воспалительных осложнений. Анализ клинических данных показал, что внедрение в клиническую практику трансперинеальной тонкоигольной пункции абсцесса предстательной железы позволяет значительно снизить количество открытых более травматичных операций. Сроки дренирования составили 3-7 дней (в среднем 4 дня). Осложнений и рецидива заболевания не отмечено. Сделан вывод, что малоинвазивная трансперинеальная тонкоигольная пункция является методом выбора в лечении абсцесса предстательной железы, которая может являться альтернативой классической (открытой) операции.
Эректильная дисфункция является одной из ключевых проблем андрологии. В свою очередь, многообразие и специфика сексуальных расстройств, отличающихся многомерной структурой, определяемой вовлечением ряда функциональных систем, проявляющихся в разной степени нарушением одной или нескольких составляющих копулятивного цикла, требует квалифицированной андрологической помощи. Эта деятельность ни в коем случае не исключает, а напротив, предполагает наличие глубоких знаний урологами - андрологами современных достижений сексологии и сексопатологии, а в ряде случаев привлечение к лечению больного специалистов смежных дисциплин.
Данные статистических исследований, согласно которым в мире в 1998 году насчитывалось около 100 млн. мужчин, страдающих расстройствами эрекции, указывают на то, что эректильная дисфункция является чрезвычайно распространенным заболеванием. По некоторым данным около 50% мужчин в возрасте старше 40 лет страдают эректильными нарушениями различной степени выраженности.
Весь существующий спектр лечебных воздействий от лекарственных средств до эндопротезирования в конечном счете направлен на коррекцию того или иного фактора. Для изучения патогенеза эректильной дисфункции, определения показаний и эффективности различных методов лечения данного заболевания проведен анализ обследования и лечения более 1000 пациентов с эректильной дисфункцией различного генеза.
Анализируя диагностическую ценность и корреляцию различных методов мы пришли к выводу, что фармакологически индуцируемая эрекция как моно- метод или в сочетании с визуальной эротической стимуляцией характеризует состоятельность кавернозной ткани, но достоверно не описывает состояние сосудистой системы. Использование фармакологической искусственной эрекции в комбинации с визуальной сексуальной стимуляцией или в качестве моно-метода оправдано в некоторых случаях психогенной эректильной дисфункции, в особенности при синдроме «ожидания неудачи» и дебютантных формах.
В результате проведенных фундаментальных исследований в области нейрофизиологии эрекции установлено, что дисфункциональный антагонизм сокращения и релаксации является универсальным патофизиологическим механизмом, лежащим в основе любых нарушений эрекции, независимо от первичного этиологического фактора, а его реализация осуществляется на уровне кавернозных тел вследствие нарушения объемных соотношений, определяющих достижение и поддержание интракавернозного давления, необходимого для адекватной ригидности полового члена.
Установлено, что аксиальная ригидность, то есть способность полового члена сопротивляться осевым деформациям при вагинальной пенетрации является приоритетной в оценке функциональности эрекции и определяется интракавернозным давлением, зависящим от объемных соотношений, растяжимостью кавернозной ткани и геометрическими параметрами полового члена.
Проведен анализ данных клинического испытания трансуретрального альпростадила (MUSE) по результатам которого эффективность препарата составила 30% в группе больных с васкулогенными формами эректильных расстройств. Учитывая высокий процент отмеченных побочных эффектов, применение препарата ограничено и целесообразно у пациентов среднего возраста, страдающих эректильной дисфункцией в стадии компенсации и субкомпенсации.
Эффективность комбинированной терапии, включающей сосудорасширяющие средства, дезагреганты, адаптогены и витамины, комплексные препараты на основе естественных продуктов, йохимбина, с добавлением андрогенов, в частности препарат Йо-андрол, в общей группе больных составила около 30 %. Вместе с тем, мы считаем, оправданным использование данных препаратов, так как их действие направлено на гемодинамический компонент патогенеза эректильной дисфункции. Привлекательным является еще и то, что в отличие от большинства фармакологических средств, являющихся по своей сути средствами сексуальной адаптации, указанные препараты обладают лечебным эффектом. Перспективным представляется использование данных средств не только в качестве монотерапии, но и в сочетании с различными реконструктивными сосудистыми вмешательствами.
Завершены клинические испытания препарата «Виагра». На группе, включающей около 600 больных оценена эффективность ее использования при сроках наблюдения до трех лет. Средняя эффективность Виагры у пациентов с различными формами эректильных расстройств составляет75%. Проведенный сравнительный анализ эффективности медикаментозной терапии различными группами препаратов позволяет нам утверждать, что на сегодняшний день существует два метода сексуальной адаптации, создающие реальную альтернативу оперативному лечению- это аутоинъекции вазоактивных препаратов и Виагра. При этом, использование вазоактивных препаратов в рамках аутоинъекционной программы, отказ 50% больных в течение первого года от данного вида сексуальной адаптации свидетельствует о том, что данный метод лечения является в какой-то степени тупиковым и применим лишь у ограниченного числа пациентов. Вместе с тем, в связи с чрезвычайным разнообразием клинических ситуаций в контексте эректильной дисфункции, наличием определенных противопоказаний и относительно высокой стоимостъю препарата, а так же стремлением большинства пациентов решить существующую проблему «раз и навсегда» количество имплантаций, как окончательного метода лечения эректильной дисфункции существенно не уменьшилось. Применяемые нами современные модели пластических и гидравлических протезов фирм MENTOR и AMS обеспечивают высокую, - 95 процентную эффективность и удовлетворенность подавляющего большинства пациентов результатами лечения. Выигрышным моментом имплантационной хирургии является еще и высокая надежность современных моделей протезов, обеспечивающая практически пожизненный срок их эксплуатации. В нашей практике имели место лишь два случая замены протезов вследствие их механических повреждений.
С целью определения этиопатогенетических взаимосвязей хронического простатита и эректильных расстройств были проанализированы 260 больных с установленным диагнозом хронического простатита, предъявлявших жалобы на расстройства эрекции. Результаты исследования показали об отсутствии непосредственной коррелятивной взаимосвязи между хроническим простатитом и расстройствами эрекции. Нарушение эректильной составляющей при хроническом простатите не более, а в некоторых случаях даже менее, выражено, чем при хронических соматических заболеваниях другой локализации. Локализация патологического процесса и клинические его проявления детерминируют нарушения половой сферы преимущественно по психосоматическому типу. Вместе с тем, по нашему мнению, не столько хронический простатит приводит к развитию эректильной дисфункции (органической), сколько эректильная дисфункция обусловливает возникновение хронического простатита за счет конгестивных изменений в простате на фоне изменения условно-физиологического ритма и половой абстиненции.
Опыт применения реваскуляризации полового члена по методике Virag позволил нам предложить способ оперативного лечения сосудистой эректильной дисфункции, при котором создание саморегулирующейся, в зависимости от функционального состояния полового члена, гемодинамической системы с изменяющимся кровотоком, сопровождается более интенсивной перфузией кавернозных тел при сохранении собственного артериального притока и значительном уменьшении осложнений в виде гиперваскуляризации головки полового члена.
Всего было выполнено 68 реваскуляризаций по различным методикам. В последующем больные были разделены на группы. Первую составили пациенты, которым была выполнена артериализация глубокой дорзальной вены в различных модификациях, вторую - пациенты после артерио-артериальных и комбинированных методик. В третью группу вошло 58 больных, перенесших резекцию или лигирование глубокой дорзальной вены, спонгиолизис, формирование артифициального сфинктера и другие варианты венозной хирургии. Отмечено, что при большей эффективности - 74% в первой группе против 50% во второй количество осложнений, в особенности имеющих гемодинамическое значение, в группе больных, перенесших артериализацию глубокой дорзальной вены меньше чем у пациентов после выполненных артерио-артериальных и комбинированных методик и составляет соответственно 11,4% и 14,3%. Данное соотношение эффективности и количества осложнений мы определили как коэффициент целесообразности, который был выше при использовании методик артериализации глубокой дорзальной вены.
Все вышеизложенное позволяет нам рассматривать артериализацию глубокой дорзальной вены как эффективный и физиологичный метод лечения как артериальной так и веноокклюзивной дисфункции. Полученные хорошие результаты коррекции веноокклюзивной дисфункции посредством артериализации ГДВ позволяют определить приоритетность данной методики в сравнении с другими способами уменьшения оттока от кавернозных тел.
Проведен статистический анализ эффективности различных оперативных методик по данным отдаленных результатов: артериализация ГДВ-74%, артерио-артериальные анастомозы-50% и венозная хирургия - 27%. Полученные данные позволяет заключить, что различные варианты венозной хирургии целесообразно использовать в комбинации с реваскуляризацией полового члена у пациентов с первичной венозной «утечкой». Разработки в области диагностики и лечения эректильной дисфункции защищены пятью патентами РФ.
За последнее время в связи с широким распространением коммерческих и частных медицинских структур резко возросло количество медикаментозно вызванного приапизма. В этих случаях врачи не дифференцированно проводят обследование и лечение эректильных дисфункций, не контролируют качество и продолжительность эрекции, не подбирают индивидуальные дозы препаратов, отпускают больных после интракавернозных инъекций с некупированной эрекцией, что часто приводит к развитию приапизма.
Эффективно применяемая консервативная терапия, локальная гипотермия, пункция и промывание кавернозных тел, способствующее разблокированию венозного дренирования у пациентов с коротким сроком приапизма (5-12 часов), в подавляющем числе случаев не приводит к купированию приапизма в более длительные сроки заболевания. Лечебная тактика у данной группы пациентов должна сводится к экстренному оперативному вмешательству. В нашей клинике предпочтение отдается более радикальным спонгиокавернозному и сафенокавернозному анастомозам.
Оперативному лечению в НИИ урологии подверглись около 40 пациентов со сроком приапизма от 72 часов до 14 суток. Отмечается, что у всех больных пункция кавернозных тел не привела к купированию приапизма, в связи с чем мы считаем проведение данной манипуляции при длительном приапизме нецелесообразной.
При длительном приапизме в ряде случаев отмечается тромбоз кавернозных тел, развитие воспалительных осложнений в виде кавернита, спонгиозита. В трех случаях имела место гангрена полового члена, потребовавшая его ампутации и закончившаяся летальным исходом в одном случае вследствие развития тяжелого септического процесса. В одном случае у пациента с наличием частичного некроза головки, тотального некроза кавернозной ткани и некроза 40-50% кожно-фасциального покрова полового члена широкое дренирование кавернозных тел, некротомия, спонгиозная, кавернозная и кожно-фасциальная некротомия позволили выполнить пациенту органосохраняющую операцию. По нашим данным, при отсутствии воспалительных и некротических осложнений, тотального тромбоза спонгиозного и кавернозных тел выполнение шунтирующих операций с применением методик интраоперационного восстановления кровотока даже при длительности приапизма свыше 72 часов в большинстве случаев обеспечивает в последующем восстановление эректильной функции. Хотя в большинстве случаев сформированные анастомозы тромбируются после восстановления адекватного оттока из кавернозных тел, в наших наблюдениях только в 3 случаях в послеоперационном периоде отмечалось развитие венозной эректильной дисфункции, при функционирующем сафенокавернозном анастомозе, что потребовало его перевязки. Учитывая хорошие функциональные результаты оперативного лечения длительного приапизма, первичное эндофаллопротезирование полового члена мы считаем нецелесообразным, и показанным в случае последующего развития склероза кавернозной ткани, функционально проявляющегося эректильной дисфункцией.
Нарушение репродуктивной функции у мужчин является еще одной не менее важной проблемой современной андрологии. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении мужского и женского бесплодия, количество бесплодных браков остается стабильным и составляет около 20% всех браков, причем нарушение фертильности у мужчин колеблется от 40 до 50%. Инфекционно-воспалительные заболевания органов мошонки, вне зависимости от этиологического фактора и пути их распространения, как правило, приводят к нарушению фертильности и проблеме бесплодия супружеских пар. Орхит, эпидидимит, и орхоэпидидимит являются основными воспалительными заболеваниями органов мошонки, приводящими к нарушению сперматогенеза, с чем, как правило, связана проблема экскреторного бесплодия у мужчин в нашей стране. Из более 200 обследованных и прооперированных в отделе андрологии НИИ урологии МЗ РФ с 1990 по 2000 гг. больных с экскреторным бесплодием, у 78% причиной непроходимости семявыносящих путей явился перенесенный ранее двухсторонний эпидидимит. У 6% больных при оперативном вмешательстве выявлена не диагностированная ранее агенезия семявыносящего протока, и у 16% больных - обструкция семявыносящего протока, в том числе вследствие выполненной с контрацептивной целью вазорезекции.
Проблема восстановления пассажа сперматозоидов и детородной способности в этих случаях зависит от совокупности ряда факторов, в целом влияющих на процент деторождаемости у данной категории больных. Большое значение имеют характер, выраженность и давность поствоспалительного рубцово-склеротического поражения придатков яичка, а также уровень обструкции придатков.
Наиболее благоприятным условием для восстановления фертильности эякулята является обструкция семявыносящих путей в области семявыносящего протока. У больных, оперированных в нашей клинике по поводу непроходимости семявыносящего протока, подтвержденного данными дифферентографии, у 46% выявлена поствоспалительная облитерация семявыносящего протока, у 33% пациентов выполнена вазорезекция с целью контрацепции, и у 21% больных - перевязка семявыносящих протоков во время герниопластики, выполненной в детском возрасте. Всем этим больным была выполнена операция: наложение вазовазоанастомоза с последующим восстановлением как проходимости семявыносящих путей, так и фертильности эякулята. В 92% случаев у супруг этих пациентов родились здоровые дети.
Особенности тактики оперативного вмешательства определяются в каждом конкретном случае при ревизии органов мошонки. Влияние уровня обструктивного поражения придатка яичка на исход оперативного вмешательства связано со степенью созревания сперматозоидов в том или ином отделе придатка.
В 56% случаев причиной экскреторного бесплодия явился перенесенный ранее двусторонний эпидидимит, в связи с чем выполнено около 300 реконструктивных оперативных вмешательств, из них у 78% получены сперматологические доказательства проходимости семявыносящих путей. Однако полное восстановление фертильности с последующим самопроизвольным зачатием и деторождением наступило у 23% пациентов, у остальных субфертильность эякулята колебалась от олигоастенозооспермии 1-3 степени до единичных малоподвижных сперматозоидов и клеток сперматогенеза. В связи с неполным восстановлением фертильности эякулята после произведенных оперативных вмешательств актуальным становится вопрос об использовании вспомогательных репродуктивных технологий. У 13% пациентов проводилось искусственное оплодотворение спермой мужа (ИОСМ), что в разные сроки привело к рождению здоровых детей.
Исследования, проводимые совместно с лабораторией иммунологии, определили применяемую нами тактику лечения больных с нарушением фертильности в связи с гипоплазией или гипотрофией одного из яичек, сопровождающееся повышением уровня антиспермальных антител. В этих случаях мы проводили удаление уменьшенного органа, чаще всего с одновременным заместительным протезированием, с последующим проведением комплексной иммуносуппрессивной терапии.
Лаборатория андрологии существует со дня образования института. Работа лаборатории была изначально нацелена на изучение функций желёз мужской репродуктивной системы при воспалительных заболеваниях и при различных формах мужского бесплодия. На первом этапе работы проводилась унификация морфологических и биохимических методов исследования эякулята в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Был также разработан метод цитологического анализа секрета предстательной железы, семенных пузырьков и экспресс- метод интраоперационной биопсии ткани яичка и содержимого придатка яичка, определяющие стадию блока сперматогенеза. Биохимические методы включали определение различных фракций белков, общей протеолитической активности эякулята и отдельных ферментов, обладающих протеолитической и антипротеолитической активностью, а также различных ионов, входящих в состав активных центров ферментов. Полученные разработки стали базовыми для обучения специалистов по лабораторной диагностике, проходивших специализацию на рабочем месте в лаборатории андрологии.
С 1986 года сотрудники лаборатории участвуют в обследовании ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС и отдельных групп населения заражённых районов РФ. На протяжении всего периода систематическое андрологическое обследование прошли более 500 ликвидаторов. В первые годы после работ на ЧАЭС в анализах эякулята у ликвидаторов обнаруживалось повышенное число незрелых клеток сперматогенеза, увеличение морфологически изменённых форм сперматозоидов и тенденция к снижению общей подвижности сперматозоидов. В последующие годы обследование данной группы пациентов обнаруживало смещение акцента симптоматики с эякуляторной на эректильную составляющую копулятивного цикла, которая усугублялась психосоциальным дискомфортом, т.е. ослабление либидо, эрекции.
Наши исследования показали значительное повреждающее действие внешнего облучения на репродуктивную функцию человека, снижающее фертильность эякулята. Эксперименты с облучением крыс-самцов выявляли гаметотоксический эффект не только у родителей, но и потомства первого поколения.
Одним из ведущих клинических направлений в работе лаборатории является исследование состояния репродуктивных органов у детей и подростков, находящихся к детской клинике института. За последние годы были обследованы более 400 детей и подростков. Преобладающей патологией у них является варикоцеле. Изучение сперматогенеза у подростков показывает заметные отклонения уровня параметров эякулята от нормального, фертильного уровня: снижена подвижность сперматозоидов, увеличено количество незрелых клеток сперматогенеза и морфологически изменённых форм сперматозоидов, что свидетельствует о повреждении проницаемости гематотестикулярного барьера (ГТБ), вызванной ишемическими процессами в тестикулах. Установлено также, что степень варикоцеле не влияет на уровень сдвигов показателей сперматогенеза. Наибольшие отклонения от нормы обнаружены в группе 14-летних подростков, чем в других возрастных группах. Выявленная патоспермия характеризуется таким же снижением уровня параметров эякулята, который присутствует у взрослых мужчин с варикоцеле. Эти наблюдения служат объективным критерием в выборе времени хирургической коррекции варикоцеле у подростков. Выделенное клиническое направление имеет продолжение и служит потенциальной научной базой в репродукции раннего периода у мужчин.
Ишемия, как ведущий фактор патологии при варикоцеле, получает подтверждение при использовании ГБО – гипербарической оксигенации в группе пациентов хроническим конгестивным простатитом. Полученные результаты в группе 30 пациентов (средний возраст – 31 год) свидетельствуют о положительном влиянии ГБО на параметры эякулята, на функциональную активность предстательной железы. После проведения 5 – 10 сеансов ГБО вдвое повысилась общая подвижность сперматозоидов, на 30% увеличилось число нормальных форм сперматозоидов и этот уровень сохранялся более 3-х месяцев. В спермоплазме также обнаруживалось увеличение содержания лимонной кислоты и витамина Е, что свидетельствовало об активации антиоксидантной тестикулярной системы, важнейшего условия терапевтического эффекта ГБО. Осложнений, связанных с проведением ГБО, не выявлено и более того, пациенты отмечали повышение работоспособности, усиление либидо и улучшение эрекции. Применение ГБО может быть перспективным направлением при патологии, сопровождающейся ишемическими процессами в различных органах.
Проведено исследование препарата “Эссенциале - форте” при идиопатической форме мужского бесплодия. Показано положительное влияние препарата на подвижность и морфологию сперматозоидов, характеризующих фертильность эякулята.
На протяжении последних лет сотрудниками отдела андрологии велась активная работа в области мужской урогенитальной хирургии. Наиболее тяжелую группу составляют пациенты с аномалиями развития урогенитальной области (тотальная эписпадия, экстрофия мочевого пузыря), а так же больные с протяженными стриктурами и облитерациями уретры. Для социальной и сексуальной адаптации подобных больных требуется выполнения сложных многочасовых операций. Практически все пациенты данной группы имеют хроническую почечную недостаточность различной степени выраженности, вплоть до ренопривного состояния и программного гемодиализа. В ряде случаев это связано с перенесенными в детском возрасте различными вариантами деривации мочи. В таких случаях сексуальная адаптация предусматривает удаление мочевого пузыря, пластику передней брюшной стенки, корригирующую, удлиняющую корпоропластику и пластику уретры с целью формирования эякуляторного канала. Все эти мероприятия являются неотъемлемой частью социальной и сексуальной адаптации пациентов с тяжелыми уроандрологическими пороками развития.
У пациентов с экстрофией мочевого пузыря, тотальной эписпадией, недержанием мочи, эректильной деформацией полового члена разработаны и внедрены в клиническую практику различные модификации уретропластики, сфинктеропластики, корпоропластики, в том числе и удлиняющей корпоропластики при имеющимся синдроме малого полового члена. При этом используются различные виды местных и перемещенных кожных и мышечных лоскутов, а также синтетические материалы и протезы полового члена. 13 больным с экстрофией мочевого пузыря и тотальной эписпадией была произведена полная урогенитальная реконструкция за счет использования оригинальной методики полной пенильной препаровки, в результате которой одномоментно были сформированы шейка мочевого пузыря, сфинктер, уретра, половой член и головка. Во всех случаях оперативные вмешательства выполнялись в один этап. В ряде случаев при наличии синдрома малого полового члена и генитальной дисморфофобии требовалось выполнение повторных оперативных вмешательств, которые заключались в увеличении размеров полового члена и удлинении артифициальной уретры. Применение разработанной в отделе описанной хирургической тактики позволило нам в большинстве случаев добиться социальной и сексуальной адаптации пациентов и во всех случаях улучшения качества жизни данной тяжелейшей категории больных.
Использование местных тканей и перемещенных лоскутов позволяет выполнить уретропластику при протяженности облитерации до 15см. Однако основной проблемой данного вида реконструктивных вмешательств являются дефицит пластического материала, в некоторых случаях относительная недостаточность кровоснабжения лоскута, что приводит в ряде случаев к деформации лоскута, стриктурам и свищам артифициальной уретры. Данные изменения происходят преимущественно в зонах анастомозов. Соответственно возникает необходимость выполнения трансуретрального эндоскопического или повторного открытого оперативного вмешательства. Уместно заметить, что подобные осложнения и исходы имеют место быть при любых способах пластики мочеиспускательного канала.
Каждая методика, включающая использование различных тканей и лоскутов с целью замещения дефицита уретры, имеет как положительные, так и отрицательные стороны. Поэтому немаловажным фактором успеха уретропластики является профессиональная подготовленность специалиста, возможность выполнения им всего спектра существующих оперативных пособий.
Облитерация уретры и протяженные стриктуры являются одними из сложных урологических заболеваний. До недавнего времени основными методами лечения больных с облитерацией уретры являлись сложные реконструктивные операции, такие как Хольцова - Мариона, Соловова, Русакова и др. при этом неудовлетворительные результаты наблюдались в 16-25% случаях. К негативным последствиям данных операций на уретре следует отнести укорочение полового члена, возникновение эректильных нарушений, что связано с неизбежной травмой во время операции мышц, сосудов и нервных окончаний промежности, а также резекции уретры.
Эндоскопическая реканализация уретры выполнялась у 102 пациентов, в том числе у 5 детей, при этом, завершить операцию восстановлением проходимости уретры, удалось в 84,3%. Несмотря на высокий процент эндоскопического восстановления проходимости мочеиспускательного канала при облитерации уретры, в 41,7% случаев отмечено возникновение послеоперационной стриктуры уретры в зоне операции, что потребовало выполнения этим пациентам повторного эндоскопического вмешательства – внутренней оптической уретротомии и методов реабилитации.
Результатом последних разработок в этой области является использование микрохирургической техники, которое позволило значительно расширить диапазон применения хирургических методов лечения аномалий развития урогенитальной области, облитераций и протяженных стриктур уретры.
В настоящее время в НИИ урологии совместно с РНЦХ РАМН проводится научная работа по изучению применения уретропластики, с использованием свободного перемещенного васкуляризированного лучевого кожного лоскута. Оперативное лечение с использованием указанной техники было произведено 6 больным - 1 больному с экстрофией мочевого пузыря, 4 пациентов с облитерацией уретры различной локализации и протяженности и 1 больному после огнестрельного повреждения полового члена и органов мошонки.
Преимуществами данного оперативного вмешательства являются: возможность забора при необходимости практически любого по величине лоскута, улучшение кровоснабжения в области анастомозов, одноэтапность операции.
Первые полученные результаты являются обнадеживающими и позволяют надеяться на улучшение результатов лечения данной категории больных и более быстрое восстановление их социальной и профессиональной адаптации.
В настоящее время разработана оригинальная методика эндоскопической визуализации простатического отдела уретры при выполнении открытых реконструктивных операций. Данная методика существенно облегчает поиск проксимального отдела сохраненной уретры в рубцово-измененных тканях промежности и обеспечивает проведение контроля при наложении анастомоза в этой зоне, а также позволяет оценить состояние функционально значимых отделов задней уретры (семенного бугорка, наружного сфинктера).
Между тем проблема лечения облитерации и протяженных стриктур уретры в целом до настоящего времени остается нерешенной. Каждый из существующих способов лечения облитерации уретры несет в себе те или иные недостатки. Несомненно, такой большой арсенал предлагаемых методов говорит об отсутствии «золотого стандарта» в лечении этой тяжелой категории пациентов. Каждая методика, включающая использование различных тканей, лоскутов с целью замещения дефицита уретры, имеет как положительные, так и отрицательные стороны. Поэтому немаловажным фактором успеха уретропластики является, интегративный, индивидуальный подход в лечении этой тяжелой категории пациентов.
Таким образом, разработка современных методов и методик диагностики и лечения андрологических заболеваний, внедрение современных достижений в повседневную клиническую практику, служат поводом для оптимизма за здоровье и будущее мужского населения нашей страны.
