Сравнительная оценка определения Chlamydia trachomatis в моче и соскобах из уретры методом ПЦР с использованием разных наборов плазмидных праймеров у больных хроническим фиброзирующим простатитом

Марчук Н.В., Демкин В.В., Морозова Л.Г.,
Харлашина Л.Я., Евдокимов В.В.,
Ефремов Е.А., Никушина А.А.

47 ГКБ, Институт молекулярной генетики РАН, ГУ Институт ревматологии РАМН РФ,
ФГУ «НИИ урологии Росздрава»



   Chlamydia trachomatis является облигатным внутриклеточным бактери-альным патогеном, ответственным за этиологию трахомы, негонококкового уретрита, реактивного артрита.

   Ежегодно в России хламидиоз регистрируется у 1,5 - 2 млн. человек. У 20% мужчин урогенитальный хламидиоз (УГХ) протекает бессимптомно, а у остальных приводит к воспалительным заболеваниям мочеполовых органов и бесплодию [1,2].

   Отмечается высокая частота УГХ в США, где ежегодно обнаруживает-ся до в 3 млн. случаев. Показано, что УГХ в 1,5-2 раза встречается чаще у женщин, чем у мужчин. Лишь 30% в популяции имеют приобретенный им-мунитет к хламидийной инфекции. Обычно УГХ возникает в результате и-фицирования сероваром от Д до К (источниками могут быть половые контакты, биде, туалеты, резервуары с грязной водой и прочее).

   Особенности проявления мужского хламидиоза ассоциируются неред-кими комбинациями с другой инфекцией, например гонореей, часто осложняются простатитом, эпидидимитом, баланопаститом. У инфицированных детей в первую неделю жизни может развиваться симметричный конъюнктивит, пневмония, бронхит, в возрасте 8-15 лет - синдром гидроцефалии, а так же повреждения опорно-двительного аппарата [4].

   Клинический аспект проблемы состоит в том, что в настоящее время мы не располагаем убедительными данными о том, в какой степени дальнейшая хронизация простатита и развитие фиброзирующего процесса ассоциируются с Chl. trachomatis.

   Актуальность проблемы сравнительного изучения различных методов определения Chl. trachomatis объясняется тем, что они обладают различной чувствительностью и специфичностью.

   Методы, основанные на амплификации ДНК, такие как полимеразная цепная реакция (ПЦР), лигазная цепная реакция (ЛЦР) и транскрипционная амплификация (ТМА) имеют большую чувствительность в сравнении с традиционными методами идентификации Chl. trachomatis и позволяют проводить неинвазивное скрининговое исследование мочи у лиц, которые неохотно соглашаются на медицинское обследование, а так же позволяет выявлять как острую, манифестную, так и латентную инфекцию.

   Анализ данных литературы показал, что выявление Chl. trachomatis в моче с помощью иммуноферментной техники (ИФА) или методом ПЦР по сравнению с результатами культурального исследования материала из уретры и эндоцервикального канала, практически идентичны в группах больных и здоровых лиц [5,6].

   Коммерческая тест-система ПЦР диагностики для определения Chl. trachomatis Ampliсor (Roche Diagnostic System) была рекомендована Управ-лением по контролю пищевыми продуктами и лекарствами (Международная организация) в качестве стандартной тест-системы для выявления Chl. trachomatis в соскобах из эндоцервикального канала и уретры, пробах мочи. Отмечена высокая специфичность-99% и высокая чувствительность- 87,5; 91,3; 89% - соответсвенно.

   Специальный коммерческий набор для выявления Chl. trachomatis в моче, разработанный НПО ”ЛИТЕХ”, позволяет использовать ненивазивную методику, которая может быть применена в качестве скрининга для обнару-жения культивируемой и некультивируемой инфекции. Сопоставление ре-зультатов исследования с культуральным методом так же показал высокую чувствительность и специфичность [7].

   Таким образом, результаты собственных исследований и анализ дан-ных литературы представили нам возможность отобрать для выявления хламидийной инфекции в урогенитальном тракте 2 коммерческие тест-системы: 1-я - стандартная, инвазивная, 2-я – неинвазивная, позволяющая осуществлять скрининговые исследования в моче, а так же провести клиническую оценку лиц с урогенитальной патологией с хламидийной инфекцией в анамнезе.


Материалы и методы исследования
   Клинико-инструментальные исследования были проведены у 52 муж-чин с урологической патологией - хронический простатит, в соответствии с классификацией Национального Института здоровья США (НИЗ), рекомен-дованной Е.Б. Мазо [8]. Отобранные больные в анамнезе имели зарегистри-рованный хламидийный (негонококковый) уретрит на основании позитивного результата, либо при тестировании уретральных мазков, метода культиви-рования или ПЦР-диагностики. Все больные прошли курс лечения докси-циклином, эритромицином. На момент поступления лишь 6 больных имели признаки негонококкового уретрита: дизурия, слизистые выделения. В соот-ветствии с классификацией больные с хроническим простатитом или боле-вым синдромом были разделены на 2 категории: хронических простатит (воспалительный) - 22 человека, хронический простатит (невоспалительный) с преобладанием фиброза - 25 человек [9]. Все больные отмечали боли в та-зовой области (паховой области, над лоном, в крестце), а также симптомы расстройства мочеиспускания и эякуляции. При пальцевом ректальном исследовании у всех больных отмечалась болезненность простаты, признаки увеличения органа, пастозность и наличие очагов уплотнения. Проводилась ультрасонография, были выявлены структурные изменения простаты. В секрете простаты количество лейкоцитов не превышало 10. Совокупность этих признаков позволила классифицировать патологию, как абактериальную форму хронического простатита. У больных не было зарегистрировано выделений из уретры и наличия слизистогнойных выделений, за исключением 3 больных, имевших признаки уретрита. Обнаружение более чем у половины больных ДНК Chl. trachomatis в соскобах из уретры позволяет говорить о наличии асимптоматического уретрита, что частично подтверждалось наличием процесса апоптоза и некроза в эпителиальных клетках уретры. Возраст больных колебался от 17 до 57 лет, преобладали лица молодого и среднего возраста с длительностью заболевания от 6 месяцев до 20 лет, в среднем 6,9 лет. Однако, несмотря на длительно проводимое лечение, больные нуждались в наблюдении и лечении в связи с хронизацией процесса и развитием хронического простатита с преобладанием фиброза.

   В контрольную группу входили больные 25 человек - с ревматоидным артритом (РА), системной красной волчанкой (СКВ), анкилозирующим спондилоартритом (АС), без признаков урогенитальной инфекции, по заключению уролога и гинеколога. Возраст больных колебался от 20 до 40 лет. Из них МЖ 205человек. Диагноз СКВ, РА, АС соответствовал принятым критериям [10].

   Для выявления плазмидной ДНК Chl. trachomatis в урогенитальном содержимом тестировались соскобы эпителиальных клеток слизистой уретры, взятые с помощью одноразовых стерильных зондов; 1 порция утренней мочи, которая была доставлена в лабораторию в течение 3 часов или забор был осуществлен в лаборатории.

   Сравнительная оценка ПЦР тест-системы с использованием плазмидной ДНК, разработанной в Институте молекулярной генетики РАН, со стандартной коммерческой тест-системой ПЦР диагностики Ampliсor (Roche Diagnostic System) позволило выявить совпадающую чувствительность и специфичность этих методов. Параллельное тестирование образцов стандартной коммерческой тест-системы давало в 100% совпадающий результат.

   Выделение ДНК из проб, проведение амплификации, учет результатов проводился в соответствии с инструкцией Института молекулярной генетики РАН и НПО “ЛИТЕХ”. “Внутренний” контроль (ВК) позволял контролировать процесс прохождения реакции амплификации, а так же тестировать на-личие в пробах веществ, ингибирующих ПЦР, т.е. была решена проблема получения ложноотрицательных результатов.


Результаты исследований
   В результате исследований соскобов из урогенитального тракта от 52 больных с хроническим простатитом ДНК Chl. trachomatis выявлена у 63,5% больных (33 больных). Это позволило нам отобрать 2 группы больных с хроническим простатитом позитивных и негативных на ДНК Chl. trachomatis и провести параллельное ретестирование образцов, полученных из соскобов из уретры и утренней порции мочи. Методический аспект определения ДНК Chl. trachomatis в моче может быть связан с наличием ложноотрицательных реакций.

   На рисунке 1 документированы результаты выявления ДНК Chl. trachomatis в утренней порции мочи с использованием электрофореза. Дорожка 3,4 - отрицательный результат, дорожка 2- позитивный результат. Наличие внутреннего контроля регистрируется на всех дорожках, но отсутствует на 1 дорожке. Повторное ретестирование этого образца в разведенной моче, позволило получить положительный результат и сделать вывод о наличие ингибиторов в данном образце.



   Следовательно, использование внутреннего контроля, предусмотренного в составе набора ЛИТЕХ позволило выявить наличие ингибирующих веществ в 8,7% образцов мочи, но не было выявлено ингибиторов в соскобах из уретры.

   На основании полученных данных были отобраны 2 группы больных позитивных и негативных по ДНК Chl. trachomatis для сравнительного опре-деления чувствительности и специфичности методов ДНК Chl. trachomatis в моче и соскобах из уретры.

   Анализ результатов параллельного ретестирования в соскобах и образ-цах мочи позволил выявить следующее (табл. 1).

Образцы	Всего	ПЦР
		"+"	%	"-"	%
Утренняя моча	23	11	47,8	12	52,17
Соскоб из уретры (ИМГ)	23	13	56,52	10	43,47
Соскоб из уретры (ЛИТЕХ)	23	13	56,52	10	43,47
Контрольная группа (утр. моча)	25	0	0	25	100

   ДНК Chl. trachomatis в утренней моче была выявлена у 11 больных из 23, что составило 47,8%, а в соскобах из уретры у 13 больных-56,5%. В позитивной группе результаты выявления ДНК Chl. trachomatis в утренней моче и соскобах из уретры совпали в 91,3%. 2 несовпадения результатов зарегистрированы как отрицательные в моче, т.к. при проведении исследования был выявлен ингибитор реакции, не было ВК. После повторного ретестирования с разведением мочи процент совпадения составил 100%. Данное несоответст-вие, возможно, было связано с неправильной транспортировкой материала (моча охлаждена), что еще раз говорит о соблюдении методики не только определения, но и доставки материала. Негативные результаты и контрольная группа совпали полностью.

   Следовательно, исследование утренней порции мочи для выявления ДНК Chl. trachomatis может быть рекомендовано в качестве неинвазивной тест-системы, обладающей большой чувствительностью.

   Сравнительное изучение и статистическая обработка показателей чув-ствительности и специфичности (“весовое соотношение”-LR) в группах боль-ных с хроническим простатитом (ХП) по сравнению с контрольной группой позволило выявить, что ПЦР диагностика Chl. trachomatis в группе больных с ХП является довольно специфичным и чувствительным тестом, имеющим определенную клиническую значимость для диагностики хронического про-статита (LR”+”=11, LR”-”=0,47)-если значения не укладываются в эти рамки, то они не имеют диагностического значения. (American College of Rheumatology and Committee on Testing Guidelines 2003, J. Revelle).

	ПЦР "+"		ПЦР "-"		Р
	Длит. заб-ния (лет	n=33, %	Длит. заб-ния (лет)	n=19, %
Хронический простатит
Восполительный	5,9	45,45	4,8	36,84	0,58
Хронический фиброзирующий простатит
Не восполительный	8,7	45,45	5,5	52,63	0,63
Бесплодие	4,6	9,09	2,5	10,53	0,86
Боли в тазовой области
В промежности		100		100	1
В половом члене		35		35	1
В яичках		10		10	1
Расстройства мочеиспускания
Учащенное мочеиспускание		37		18	0,1
Боль или ее усиление во время мочеиспускания		11		9	0,8

   У 45,5% больных с хроническим и фиброзирующим простатитом обнаружено в эпителии урогенитального тракта ДНК Chl. trachomatis, что указывало на асимптоматическую, т.е. клинически не выявляемую инфекцию в уретре. При этом отмечено, что в группе больных, позитивных по Chl. trachomatis количество больных с хроническим простатитом и фиброзирую-щим простатитом было одинаково, в негативной группе преобладали больные с хроническими простатитом с признаками фиброза. Клинико-лабораторные признаки фиброзирующего процесса превалировали в группе больных с большей давностью заболевания.

   Сравнительный анализ клинических проявлений поражения урогенитального тракта у позитивных и негативных больных позволили выявить следующее: уретрит в позитивной группе - 9,1%, хронический простатит - 45,5%, в негативной группе - 36,8%; фиброзирующий простатит – 45,4%, в негативной группе - 52,6%; бесплодие - 9,1%, в негативной группе -10,5%. Клинический уретрит был выявлен только у больных с активным простатитом. Не было выявлено уретрита у больных с хроническим и фиброзирую-щим простатитом.

   Клинические признаки у больных с урологической симптоматикой проявлялись как состояния дискомфорта в промежности, зуд, чувство жже-ния в уретре, частые непродуктивные позывы на мочеиспускание и встречались с одинаковой частотой в обеих группах, что не позволило эту симптоматику отнести как ассоциированную с наличием хламидийной инфекции.

   Таким образом, результаты наших исследований показали, что метод, основанный на амплификации ДНК, позволяет обнаруживать Chl. trachomatis в образцах мочи в том же проценте, что и инвазивный метод - анализ соскобов содержимого уретры. ВК позволяет выявлять наличие ингибиторов при проведении реакции, что имеет особое значение для снижения количества ложнонегативных результатов, в которых реакция амплификации не прошла. Следует подчеркнуть так же, что у 65.85% больных с хроническим и фиброзирующим простатитом в урогенитальном содержимом выявлена Chl. trachomatis.


Обсуждение
   Следует отметить, что коммерческие наборы для ПЦР Amplicor ( Roche Diagnostic Systems), являются довольно чувствительной и специфичной тест- системой и позволяют выявлять 10 копий плазмид и чувствительность этого теста на 20% выше для обнаружения антигена.

   В ИМГ РАН была отработана методика определения ДНК Chl. trachomatis с использованием системы амплификации фрагмента криптической плазмиды в совместных сравнительных исследованиях (родоспецифический фрагмент гена 16S-pРНК-200 нп) ПЦР криптической плазмиды и стандартной системы амплификации ДНК-зондом с последующим иммуноферментным анализом продукта гибридизации (набор Amplicor, Roche Diagnostic Systems). Были выявлены практически идентичные результаты, полученные в одностадийной ПЦР на основе криптической плазмиды с последующим электрофорезом, либо гибридизацией, что позволило использовать эту тест - систему для выявления хламидийной инфекции [11]. Показано, что ПЦР на основе криптической плазмиды позволяет достичь более достоверных и однозначных результатов [12].

   Изучение Chl. trachomatis с использованием метода амплификации в утренней моче и соскобах из урогенитального тракта показало хорошую воспроизводимость и чувствительность в моче, что может быть рекомендовано в качестве неинвазивной тест - системы. Мы полагаем целесообразным при подозрении на Chl. trachomatis проводить повторное ретестирование соскобов из урогенитального содержимого для подтверждения основного диагноза. Ранее нами было показано, что использование в амплификации обнаружения ДНК рибосомальных генов может давать ложноположительные реакции, что не имеет клинического значения. В литературе обсуждается так же вопрос, что является критерием для проведения этиотропной терапии: наличие клинических признаков с выявлением метаболически активных форм на культуре клеток или достаточно иметь положительные результаты ПЦР-ДНК зондов [13,14].

   Цикл развития Chl. trachomatis в организме представляется 2 основными фазами и 2 формами. Элементарные тела (эт) представлены высоковирулентными экстрацеллюлярными формами. Внутриклеточные формы пред-ставлены ретикулярными тельцами (рт) метаболически активными, способными к эндоцеллюлярной репродукции и образуют колонии на внутренней стороне мембраны. Мазки, полученные из урогенитального тракта, могут быть представлены исключительно диссеминированными формами. Полный цикл развития по данным различных авторов составляет от 18 до 72 часов, а инкубационный период от 5 до 35 дней.

    Клинический анализ позволил обнаружить, что больные с хрониче-ским фиброзирующим простатитом имеют асимптоматическую форму уретрита, т.е. в контингенте больных с урогенной патологией необходимо проводить рутинное скрининговое обследование и выявлять лиц, инфицированных Chl. trachomatis без клинических проявлений.

   В работе у 55% мужчин диагностирован хронический урогенитальный хламидиоз, лабораторно подтвержденный 2 тестами ПЦР мочи и соскобов. Все больные отвечали клинико-лабораторным критериям урогенитального хламидиоза [15].

   Полагают, что расходы, связанные с диагностикой и лечением инфекции, меньше расходов, возникающих при лечении осложнений патологии малого таза или бесплодия.

   Учитывая довольно сложный механизм развития хронического простатита, в том числе и ассоциированного с хламидийной инфекцией, используются различные методы воздействия не только на инфекцию, но и на метаболические и сосудистые изменения. Полагают, что развитие воспалительных процессов в мочеполовой сфере ассоциируется с интенсификацией процессов перекисного окисления липидов и накопления в организме продуктов свободно радикальных реакций, а образование перекиси является одним из ос-новных механизмов прогрессирующего развития склероза [16], поэтому вполне целесообразно в терапии этих больных использовать процедуры электромагнитного излучения, препараты, улучшающие микроциркуляцию половых органов (эскузан, трентал), а так же оказывать воздействие на им-мунную систему иммуномодуляторами (Т-активин, пирогенал) [17].

   Сравнительный анализ методов культуральной диагностики и ПЦР диагностики с использованием праймеров на рибосомные гены фирмы “ЛИТЕХ”, показали совпадающие результаты у 71% больных. В этой работе подчеркивается, что нередко ложноотрицательные результаты в ПЦР могут быть за счет наличия различных ингибиторов [18].

   В настоящее время в качестве стандарта рекомендуется использовать “расширенный золотой стандарт”, сочетание одного культурального метода с некультуральным, чаще всего амплификационным. На модели Chl. psittaci была показана возможность персистенции хламидийной инфекции в организме более одного года. В частности, в культуре клеток при высокой степени инфицирования передавалось чередование периодов разрушения клеток хозяина и периодов пролиферации, более того наблюдается образование атипичных форм персистенции хламидий, которые получили название криптическое тельце, т.е. наблюдается отклонение от привычного цикла развития при различных воздействиях экзогенных и эндогенных факторов [19], что диктует необходимость использования амплификационного метода обнаружения Chl. trachomatis.

   Полагают, что культуральные методы обнаружения Chl. trachomatis должны быть дополнены методами определения метаболической и функциональной активности патогена, т.к. персистирующая форма этого патогена может быть выявлена в большом проценте у здоровых мужчин [20]. Этот вопрос дискуссируется в литературе, т.к. при бесплодии у мужчин обнаруживаются хламидии со сниженной метаболической активностью, а определяемые методом амплификации ДНК Chl. trachomatis могут быть этиологически и патогенетически значимыми.

   Поэтому, чрезвычайно важным является отбор и стандартизация методов определения Chl. trachomatis, т.к. согласно нашим результатам, использование амплификации в ПЦР рибосомальных генов может давать ложнопо-ложительные реакции.

   Трудные проблемы возникают при лечении персистирующей хламидийной инфекции, которая может активироваться с выходом вирулентных форм. При лечении персистирующей инфекции используются этиологические принципы: нет возбудителя - нет болезни, а лечение назначать при реверсии микроорганизма в вирулентную форму. Способность вызывать персистенцию хламидийной инфекции отмечена у офлоксацина, возможно и у ципрофлоксацина. Поскольку хламидийная инфекция протекает часто бессимптомно, то полагают, что одним из лучших профилактических мероприятий является использование скриниговых исследований, что позволит значительно улучшить профилактические мероприятия, особенно при поражении органов малого таза. Поэтому разработка неинвазивных методов и использование скринингов мочи для выявления хламидийной инфекции представляется, по мнению многих исследователей, вполне оправданной у определенного контингента здоровых и больных [21].

   Стратегия лечебного подхода к больным с хроническим (фиброзирующим) простатитом является комплексной, т.к. наряду с антибактериальной терапией требуется применение препаратов, таких как α-1- адреноблокаторы. При развитии фиброза применяется трансуретральная эндоскопическая ин-цизия предстательной железы [22].

   Сложность лечения антибиотиками объясняется тем, что почти у 30% больных мужчин с Chl. trachomatis обнаруживаются Ureaplasma urealiticum ( в 50% случаев, поэтому рекомендуют в качестве лечебного препарата использовать вильпрафен, который после 3 недельного курса и контроля мето-дом ПЦР показывает хорошую элиминацию Chl. trachomatis - у 79%, а Ureaplasma urealiticum - у 94% больных [23].


Список литературы
1.Калинина С.Н., Тиктинский О.Л., Александров В.П., Савичева А.М. Опыт лечения вильпрафеном хламидийного простатита, осложненного бес-плодием. Урология 2003; 3: 27-28

2.Калинина С.Н., Тиктинский О.Л., Савичева А.М., Кунин В.Б. Секре-торное бесплодие, обусловленное хламидийным простатитом. Пробл. ре-прод. 2000; 6 (1): 39-40

3. Morphology and taxonomy. Chlamydiosis.

4.Sanders J.W, Hook E.W., Welsh L.E., Shepherd M.E., Quinn T.C. Evaluation of an enzyme immunoassay for detection of Chlamydia trachomatis in urine of asymptomatic men. J. Clin. Microbiol. 1994, jan; 32 (1): 24-27.

5.Rasmussen S.J., Smith-Vaughan H., Nelson M., Chan S.W., Timms P., Capon A.G. Detection of Chlamydia trachomatis in urine using enzyme immunoassay and DNA amplification. Mol. Cell Probes 1993, 7: 425-430.

6.Moncada J., Schachter J., Sheter M.A., Williams E., Gourlay L., Lavin B., Bolar G. Detection of Chlamydia trachomatis in first catch urine samples from symptomatic and asymptomatic males. Sex Transm. Dis. 1994, 21 (1): 8-12.

7.Mahony J.B., Luinstra K.E., Waner J., McNab G., Hobranzska H., Gregson D., Sellors J.W., Chernesky M.A. Interlaboratory agreement study of a double set of PCR plasmid primers for detection of Chlamydia trachomatis in a variety of genitourinary specimens. J. Clin Microbiol. 1994 Jan; 32(1): 87-91.

8. Мазо Е.Б. Хронический инфекционный простатит. Материалы Пле-нума Правления Российского общества урологов. Саратов 2004, 267-289.

9. Krieger J.N., Nyberg L.Jr., Nickel J.C. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA 1999; 282, 236.

10.Насонов Е.Л. Клиника и иммунопатология ревматических болезней. Справочное пособие. 1994.

11.Гнедой С.Н., Марчук Н.В., Харлашина Л.Я., Клинчева С.А., Нико-лаева Н.П.. Сравнительный анализ эффективности метода ПЦР в диагностике хламидиоза. Материалы II Всерос. съезда ревматологов, г.Тула, 1997, 35.

12.Колюбина Ю.В., Кубанова А.А., Капитанов А.Б., Гнедой С.Н. Диаг-ностика урогенитальной хламидийной инфекции методом ПЦР. Проблемы репродукции, 1998, 1, 44-45.

13.Шалепо К.В., Шипицина Е.В., Савичева А.М., Домейка М. Сравне-ние методов лабораторной диагностики урогенитальных инфекций, вызы-ваемых Chlamydia trachomatis. Акушерство и женские болезни. 2001; 4.

14.Липова Е.В. Урогенитальный хламидиоз: современные клинико-лабораторные подходы. Вестник дерматологии и венерологии 2002; 5: 46-49.

15.Кубась В.Г., Рищук С.В., Костючек Д.Ф.. Клинико-лабораторное обоснование постановки диагноза урогенитального хламидиоза у мужчин. Дерматовенерология и косметология 2002, 1, 56-59.

16.Грилевски Р.Е. Участие свободных радикалов в преображениях эн-дотелиального простациклина и окиси азота. Варшава 1997, 31, 1-2, 2-9.

17.Абудуев Н.К. Оценка состояния антибактериальной защиты орга-низма у мужчин с инфекционно-воспалительными заболеваниями мочеполо-вых органов. Вестник дерматологии и венерологии 2001, 4, 35-41.

18.Сидорович С.Ю., Латыпова М.Ф., Коликова Т.Г., Вахнина Т.Е., Ки-селев В.И. Сравнительный анализ методов лабораторной диагностики уроге-нитального хламидиоза. Вестник дерматологии и венерологии 2001, 1, 9-10.

19.Сидорович С.Ю. Культура клеток как инструмент для определения хламидийной инфекции. Вестник дерматологии и венерологии 2001, 6, 20-25.

20.Гасанова Т.А. Хламидийная инфекция и репродуктивная функция. Вестник дерматологии и венерологии 2001, 1, 11-15.

21.Кисина В.И., Канищева Е.Ю. Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин и их связь с инфекциями, передаваемыми половым пу-тем. Диагностика, лечение. Вест. дерматологии и венерологии 2002, 4, 16-23.

22. Гущин Б.Л., Мартов А.Г. Применение α1-адреноблокаторов при ле-чении хронического простатита. Урология 2003, 3, 62-66.

23.Тищенко А.Л., Умеренков М.Г. Терапия смешанной урогенитальной инфекции вильпрафеном. Вестник дерматологии и венерологии 2001, 4, 44-45.