Место доксициклина в лечении урогенитальных воспалительных заболеваний у мужчин
(ФГУ НИИ урологии Росздрава, директор академик РАМН Н.А. Лопаткин)
Понятие «воспалительные заболевания органов таза у мужчин» включает острый и хронический уретрит, простатит, цистит, эпидидимит и лейкоцитоспермию при инфертильности. В большинстве случаев эти заболевания вызываются патогенной и/или условно-патогенной флорой. По оценкам отечественных и зарубежных исследователей, примерно 50% сексуальноактивной группы населения являются носителями смешанных инфекций (до 31 возбудителя), которые передаются преимущественно половым путем.
Среди инфекций, передаюшихся половым путём, наибольшее значение имеют т.н. «атипичные»: Mycoplasma spp, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis. Ежегодно в мире только официально регистрируется около 80 млн новых случаев урогенитального хламидиоза. По данным Центра по контролю за болезнями (CDC), в 1999 г. в США частота выявления хламидийных инфекций составила 254 случая на 100000 населения. Чаще всего хламидийные инфекции обнаруживали у молодых мужчин в возрасте 15–24 лет. На долю данного возбудителя приходится 30–50% случаев негонококкового уретрита, значительно реже в качестве этиологических факторов фигурируют U. urealyticum и M. genitalium (10–20%). Значительная часть хламидийных инфекций протекает бессимптомно, как у мужчин, а особенно у женщин, и может привести к бесплодию и воспалительным заболеваниям малого таза. Распространение инфекции среди мужчин, обращающихся в клиники по лечению заболеваний, передающихся половым путем, составляет 15—20% среди молодых мужчин без симптомов со стороны мочеполовой системы, обращающихся в медицинские учреждения общего профиля, - 3—5%. Хотя осложнения хламидийной инфекции у мужчин встречаются реже, чем у женщин, С. trachomatis является наиболее частой причиной эпидидимита у мужчин моложе 35 лет, что также может способствовать развитию бесплодия.
В России за период с 1994 по 1998 г. заболеваемость урогенитальным хламидиозом увеличилась в 3 раза. В 2001 г. показатель заболеваемости в России хламидийной инфекцией составил 121 на 100 тыс. У мужчин, заражённых хламидийной инфекцией, наблюдаются простатиты, нарушение фертильности, постинфекционные (реактивные) артриты, включая болезнь Рейтера.
Таким образом, инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовых путей являются одними из самых распространенных в поликлинической практике уролога. В связи с этим особую актуальность приобретает выбор наиболее эффективных антибактериальных препаратов. Термин “антибиотики” ввел в обращение американский микробиолог З. Ваксман, а сам термин антибиос (“анти” – против, “биос” – жизнь), отражающий форму сосуществования микроорганизмов в природе, когда один организм убивает или подавляет развитие “противника” путем выработки особых веществ, был придуман Л. Пастером, вложившим в него определенный смысл – “жизнь - против жизни”.
Появление новых антибактериальных средств в последние годы существенно расширило возможности практической антимикробной терапии во многих областях медицины. В то же время при ряде клинических ситуаций по–прежнему сохраняют свое значение проверенные временем значительно менее дорогие антибактериальные средства. К числу последних относится доксициклин, являющийся препаратом выбора при лечении инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза. Этот препарат относится к группе тетрациклинов, являющихся одним из ранних классов антимикробных препаратов. Первые тетрациклины были получены в конце 40-х годов. Это произошло через 11 лет после того, как в 1929 году Александр Флеминг открыл способность некоторых видов плесени убивать другие микроорганизмы с помощью антибиотических веществ. В 1952 году Р. Вудворд с сотрудниками (США) расшифровали структуры группы антибиотиков, получивших в медицине общее название «тетрациклины», успешно синтезировав «желтые кристаллы» в лабораторных условиях в 1962 году. Тетрациклины обладают бактериостатическим эффектом, который связан с нарушением синтеза белка в микробной клетке. При клинически достижимых концентрациях они действуют, нарушая синтез белка в микробной клетке путем связывания с 30 S – субъединицей РНК рибосом. Наибольшее клиническое значение тетрациклины сохраняют при хламидийных инфекциях, риккетсиозах, некоторых зоонозах, тяжелой угревой сыпи. По этиологической и клинической эффективности в лечении хламидийной и микоплазменной инфекций тетрациклины занимают ведущее место наряду с макролидами последнего поколения.
Доксициклин – полусинтетический антибиотик из группы тетрациклинов – был создан в 1967 г. и на протяжении многих лет широко применяется в клинической практике. По химической структуре он представляет собой 6–диокси–5–окситетрациклин и имеет механизм действия, общий для всех тетрациклинов. Его терапевтическая активность заметно превосходит прародителя (природный тетрациклин), химический синтез позволяет добиться высокой степени очистки препарата и появления у него новых весьма полезных свойств. Как следствие этого - новые возможности использования и значительное уменьшение негативных реакций - и токсических, и аллергических.
По сравнению с тетрациклином доксициклин обладает рядом фармакокинетических преимуществ: большей степенью всасывания из желудочно–кишечного тракта и меньшим влиянием пищи и молока на этот процесс; более длительным периодом полувыведения (что позволяет назначать препарат 1–2 раза в сутки); хорошим проникновением в различные ткани из–за своей липофильности; отсутствием кумуляции препарата в крови вследствие возрастания выведения его с калом и усиления метаболизма при нарушении функции почек, что дает возможность его применения у больных с почечной недостаточностью. Благодаря своим особым фармакокинетическим свойствам, доксициклин гораздо легче переносится, чем тетрациклин. В меньшей степени, чем др. антибиотики тетрациклинового ряда, угнетает кишечную флору, отличается от них более полным всасыванием, более высокой терапевтической эффективностью, проявляющейся при лечении в 10 раз меньшими дозами, и большей длительностью действия.
Еще более редки побочные эффекты при приеме препарата “Юнидокс Солютаб”. Нейтральная реакция доксициклина моногидрата знакчительно снижает вероятность возникновения воспаления слизистой оболочки пищевода (эзофагита), встречающегося довольно часто при применении других форм доксициклина. При этом, удачное сочетание химической формулы в виде моногидрата и лекарственной формы (растворимые таблетки Солютаб) делает препарат наиболее безопасным, а лечение с его помощью наиболее приемлемым и удобным. Препарат имеет улучшенные противомикробные и фармококинетические свойства. Таблетки “Юнидокс солютаб” обладают контролируемой растворимостью. Их можно не только принимать внутрь целиком или по частям, но и быстро приготовить из них сироп, суспензию или раствор, обладающих приятным вкусом. Биодоступность препарата составляет 95%. При этом отмечается способность препарата накапливаться в высоких концентрациях в половых органах и активно воздействовать на инфекционный агент.
Многие исследователи неоднократно доказывали высокую эффективность препарата (91–98%) и отмечали, как преимущество, низкую стоимость стандартной терапии (100 мг 2 раза в сутки перорально в течение 7 дней). В многочисленных исследованиях обоснована целесообразность раннего назначения доксициклина и при реактивных артритах, ассоциированных с хламидийной инфекцией. Это связано с ведущей ролью в патогенезе реактивных артритов, в том числе болезни Рейтера, инфекционного очага, локализующегося в мочеполовом тракте. При этом наиболее значимым этиологическим агентом признается хламидийная инфекция. Данный возбудитель в качестве триггера запускает иммунопатологические процессы в организме человека, приводящие к возникновению и поддержанию суставного воспаления. Персистенция инфекции в свою очередь приводит к рецидивированию и хронизации патологического процесса в суставах. Это позволяет контролировать патологический процесс, а в ряде случаев предупреждать развитие поражения суставов. Хотя убедительных данных о влиянии антибиотиков на течение суставного синдрома не получено, тем не менее, при устранении хламидийной инфекции реже возникают рецидивы и хронизация болезни. В целом, признавая необходимость длительного применения антибиотиков (в том числе доксициклина) при болезни Рейтера следует отметить, что единого мнения в отношении схем лечения в мировой литературе нет. Удлинение сроков лечения (более 3 мес.), а также парентеральное введение антибиотиков вряд ли позволит повысить эффективность терапии. Для решения данного вопроса необходимы дальнейшие клинические исследования.
Для практикующих врачей интерес к антибактериальным препаратам отнюдь не ограничивается их непосредственным противомикробным действием. Не меньшего внимания заслуживают противовоспалительные и иммуномодулирующие эффекты, которыми, как выяснилось в ходе многочисленных экспериментальных и клинических исследований, обладает ряд антимикробных и антипаразитарных средств. К их числу относятся и препараты тетрациклиновой группы. Особый научный интерес представляют так называемые неантибактериальные эффекты доксициклина. Например, низкая доза доксициклина предотвращает острый коронарный синдром. В нестабильной атеросклеротической бляшке наблюдается интенсивный воспалительный процесс, при котором макрофаги выделяют матриксные металлопротеиназы, разрушающие фиброзную покрышку, что ведёт к разрыву бляшки и тромбозу с соответствующими клиническими проявлениями. Ингибированием металлопротеиназ или подавлением воспаления в сосуде в целом можно предотвратить разрыв бляшки и его последствия. По результатам исследования, опубликованным в журнале Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology, доксициклин в субтерапевтической дозе снижает уровень маркеров воспаления у пациентов с ишемической болезнью сердца. По материалам журнала Arthritis & Rheumatism доксициклин - перспективный препарат для лечения остеоартроза, распространенного заболевания суставов, которое часто приводит к инвалидности. В его основе лежит разрушение хряща. Оказалось, что лекарство также способно замедлять разрушение хряща при остеоартрозе.
Таким образом, доксициклин по–прежнему остается одним из наиболее интересных и перспективных антибиотиков. Дальнейшее применение этого препарата, по всей вероятности, позволит расширить диапазон показаний для его назначения как в урологии, ревматологии, так и в других областях клинической медицины.
