Психологические и социальные аспекты эректильной дисфункции

С.Т.Агарков
Москва

   Согласно ряду нормативных документов: приказов, методических рекомендаций и информационных писем Минздрава РФ, диагностика и лечение сексуальных расстройств у мужчин и женщин возлагаются на врачей-сексологов, хорошо знакомых с психологическими и социальными аспектами сексуальных дисфункций. Вместе с тем, получившая широкое распространение практика назначения вазоактивных препаратов больным с урологическими, эндокринными и общесоматическими заболеваниями, сопровождающимися сексуальными расстройствами, требует не только тщательного учета противопоказаний, но и взвешенной оценки терапевтической целесообразности в целом. Известно, что в периоды социальных потрясений наблюдается известная приватизация личной жизни, когда значимость стабильных семейно-сексуальных отношений неизмеримо возрастает. В современном обществе переходного периода социологи выделяют драму двух поколений: компетентных «отцов», ставших ненужными в новых рыночных условиях, и малоопытных «детей», потерявших социальные ориентации в стихии финансовых потрясений. Для тех и других нарушение семейно-сексуальных отношений нередко является «последней каплей», разрушающей способность противостояния хроническому стрессу. В то же время, реальная обращаемость населения за квалифицированной медицинской помощью по разным причинам существенно снизилась, особенно в сфере неопасных для жизни, но существенных для ее качества заболеваний. Среди этих причин называются уменьшение доступности медицинских услуг, их возросшая стоимость, дороговизна лекарств и рекламная дезориентация их потребителей, недобросовестность медперсонала, дефицит времени у активно работающей части населения и ряд других причин. В этой связи наблюдается т.н. социогенный метаморфоз многих известных заболеваний, в том числе сдвиг в сторону хронических и резистентных к терапии форм.

   Все это в полной мере касается и сексуальных расстройств, тесно связанных с социальной реальностью и доминирующими социокультурными стереотипами. Наши заключения основываются на сексологическом анализе 1672 пациентов, наблюдавшихся нами в период 1980-1995 годов в клинике неврозов Харьковского НИИ неврологии и психиатрии, Центральной московской областной клинической психиатрической больнице, отделении сексуальной патологии Московского НИИ психиатрии и муниципальном ЛДЦ «Медицина и репродукция». Исследованная выборка была максимально неоднородной по возрасту (18-65 лет), семейному положению (62% женаты, 24% холосты и 14% разведены), стажу сексуального расстройства (от двух недель до 20 и более лет) и характеру сексуального расстройства.

   Из всей исследованной группы первичные проявления сексуального расстройства в форме эректильной дисфункции наблюдались у 689 (41,2%) пациентов, у остальных в дебюте сексуального расстройства преобладало снижение либидо или изменение продолжительности полового акта, а снижение качества адекватных эрекций происходило спустя несколько месяцев. По уровню выраженности эректильной дисфункции в этой группе пациентов различались следующие варианты:
а) мнимая гипоэрекция, т.е. неадекватная реакция на
физиологические колебания сексуальности, предъявление к себе повышенных требований и нарушения «техники» полового акта — 16% наблюдений;
б) избирательная гипоэрекция, т.е. затруднение по
лового акта в определенной обстановке или с определенной партнершей — 12% наблюдений;
в) относительная гипоэрекция, т.е. достижимость до статочной для введения эрекции только с помощью специальной стимуляции гениталий — 46% наблюдений;
г) абсолютная гипоэрекция, т.е. невозможность дости
жения достаточной для введения эрекции при любой
стимуляции в течение трех месяцев и более — 26% наблюдений.

   Все варианты эректильной дисфункции выявляли тенденцию к нарастающему прогрессированию в течение первого года после появления и крайне малой спонтанной обратной динамике даже после активного вовлечения сексуального партнера в решение проблем пациента. Если половые расстройства дебютировали с ускоренного семяизвержения, эректильная дисфункция присоединялась к эякуляторным расстройствам в среднем через полгода, причем у пациентов в возрасте до 30 и после 45-50 лет этот процесс формировался вдвое быстрее. При средней давности сексуальных расстройств к моменту обращения в 3,7 года эректильная дисфункция в различной степени выраженности (включая периодические формы) наблюдалась уже у 72% пациентов, причем выявились следующие формы ее течения:
а) прогрессирующая с постепенным плавным нарастанием проявлений — 36%;
б) стабильная с относительно монотонными проявлениями — 28%;
в) нестабильная с периодическими обострениями - 22%;
г) прогрессирующая с быстрым (1-3 мес.) нарастанием проявлений — 8%;
д) неустановившийся тип — 6% наблюдений.

   Среди основных причин развития эректильной дисфункции в соответствии со структурным анализом сексуальных расстройств фигурировали следующие (только стержневые) сексопатологические синдромы:
а) мнимые сексуальные расстройства — 14%;
б) слабая половая конституция в результате задержки пубертатного развития — 12%;
в) ранняя сексуальная инволюция — 22%;
г) психогении — 28%;
д) эндогенные депрессивные расстройства — 8%;
е) посттравматические поражения (тазовые и проводниковые) — 2%;
ж) сосудистые поражения, включая осложнения после неадекватной интракавернозной терапии — 14%.

   Помимо перечисленных синдромов в качестве основных у большинства пациентов отмечалось сочетание 2-3 синдромов, т.е. в конечном счете, сексуальное расстройство приобретало сочетанный характер, причем развитие психических реакций опережало влияние со матогенных расстройств. В частности, большинство мужчин тяжело переживали изменения собственного сексуального статуса. Развитие психологического конфликта проходило ряд стадий. После первых явных неудач, объясняемых для себя усталостью, нервотрепкой на работе, непривлекательностью партнерши или случайным стечением обстоятельств, наблюдался своеобразный аутодиагностический процесс, включающий варьирование условий полового акта и самоконтроль во время интимной близости. Спустя 3-6 месяцев в типичных случаях возникала тенденция обоснования расстройства тяжелыми условиями жизни в детстве, перенесенными заболеваниями или производственными вредностями, юношеской мастурбацией с одновременными попытками борьбы с «болезнью» собственными силами (прекращение курения и алкоголизации, соблюдение специальной диеты, физические упражнения, режим экономии сексуальной энергии). Через 6-12 месяцев неэффективность этих самостоятельных усилий приводила к развитию невротических расстройств, формированию сексуальной дезадаптации супружеской пары, нарушению внутрисемейных отношений. Под сексуальной дезадаптацией понимается нарушение стереотипа сексуальных отношений партнеров, приводящее к хронической неудовлетворенности сексуальных потребностей, сексуальльным фрустрациям, взаимным претензиям и невротизации сексуальных партнеров. Отчетливые невротические расстройства удается проследить у 42% мужчин с явлениями эректильной дисфункции и у 27% их жен. При этом у значительной части мужчин внутри этой группы наблюдаются невротические расстройства неврастенического тина (37%) в диапазоне от затяжных (более года) невротических реакций преимущественно депрессивного или ипохондрического типа до невротического развития личности с полным или частичным отказом от сексуальной активности. Такой тип реагирования характерен для мужчин среднего и раннего инволюционного возраста в сложившихся браках и проблемных семейных отношениях. Реже наблюдались развернутые тревожно-фобические расстройства (8%) по типу острой панической атаки с чувством нехватки воздуха, ощущением потери сознания, с давлением в области сердца без убедительных соматических отклонений. Преобладающим типом невротического реагирования были затяжные, ситуационно проявляющиеся во время интимной близости, реакции «ожидания неудачи» (55%), сопровождающиеся вегетативными проявлениями и переживаниями стыда и позора.

   Несмотря на субъективную тягостность подобных реакций, общее состояние пациентов оставалось более компенсированным, чем при развитии неврастенических состояний.

   К регулярной алкоголизации прибегали не менее 14% исследованных мужчин, еще у 16% наблюдались психосоматические заболевания (артериальная гипертензия, рефлюкс-эзофагит, дискинезия желчных путей), свидетельствующие о высоком нервном напряжении. Таким образом, проведенное исследование в полной мере выявило значение нормальных сексуальных отношений для большинства мужчин и необходимость настойчивого лечения эректильной дисфункции.