Отдалённые результаты оперативного лечения крипторхизма у мальчиков

В.З. Москаленко, В.Н. Мальцев, А.Ю. Гунькин, А.Д. Бородин, П.П. Вербовой
Донецк, Одесса

   Изучены отдаленные результаты оперативного лечения крипторхизма по методике Petriwalsku в нашей модификации у 70 пациентов. Хорошие результаты оперативного лечения отмечены у 71,64% больных. Размеры половых органов не достигают нормальных величин. Гипертрофия не оперированных яичек отсутствует. Размеры половых органов зависят от возраста оперативного лечения, а также от наличия задержки полового развития. Вот почему все пациенты с крипторхизмом должны быть прооперированны как можно раньше.

Цель исследования
   Хирургическое лечение крипторхизма включает два основных момента — мобилизацию элементов семенного канатика и фиксацию яичка в мошонке. Если мобилизацию элементов семенного канатика все хирурги осуществляют в основном однотипно, то методов фиксации яичка в мошонке существует большое количество. В настоящее время насчитывается уже около тысячи способов и их модификаций орхиопексии, что свидетельствует об их несовершенстве и неудовлетворенности исследователей результатами лечения этого порока [2, 3, 6]. Основная масса авторов при оценке отдалённых результатов оперативного лечения крипторхизма учитывает, в основном, расположение опущенного яичка, его размеры, объем, консистенцию, подвижность, температуру по сравнению со здоровым [1, 4, 5]. В последнее время большое распространение при оперативной коррекции крипторхизма получили способы диетической фиксации гонад, прототипами которых явились1, операции Petriwalsku, Shoemacher (1932). К преимуществам указанных способов относят не только преобладание положительных исходов лечения над результатами жесткой или полужесткой фиксации гонад, но и относительно невысокую частоту осложнений орхиопексии, которая при эластической фиксации яичек колеблется в пределах 1-5% [2,4-8]. Целью исследования было изучение отдаленных результатов оперативного лечения гипоспадии у мальчиков.

Материалы и методы
   Нами были обследованы 70 пациентов (основная группа), находившихся на лечении по поводу крипторхизма в клинике детской хирургии ДонГМУ им. М. Горького в 1988-1991 гг. Оперированы ранее по поводу пахового крипторхизма 53 (75,71%), абдоминального — 17 (24,29%) пациентов; двусторонний процесс отмечен у 12 (17,14%), односторонний — у 58 (82,86%) человек. Пациенты были распределены на три возрастные группы: 12-13 лет — 19 (27,14%); 14-17 лет - 30 (42,86%); 18 лет и старше - 21 (30%) пациент. Контрольную группу составили 18 мальчиков 12-13 лет, 28 подростков 14-17 лет, 14 взрослых мужчин, не имеющих заболеваний половых органов. Среди пациентов, оперированных по поводу крипторхизма, задержка полового развития (ЗПР) обнаружена у 34 П’>7%) человек в группе: 12-13 лет - 5 (26,32%), 14-17 лет - 16 (53,38%), 18 лет и старше - 13 (61, 90%). Орхиопексию у детей производили по методу Petriwalsku в нашей модификации. Суть последней состоит в том, что яичко фиксируют к мясистой оболочке 3-4 шелковыми узловатыми швами, прошивая при этом собственную его оболочку. Смысл такой фиксации заключается в том, что создается дополнительная васкуляризация яичка за счет образующихся коллатералей со срамными артериями. При оценке отдаленных результатов оперативного лечения крипторхизма мы учитывали следующие данные: жалобы, расположение яичка, состояние его, размер (объем), кремастерный рефлекс [7]. Хорошим результат считался тогда, когда яичко располагалось на дне мошонки, имело нормальный размер, консистенцию, объем 60% и более (по сравнению с противоположным или возрастным при монархизме), отсутствовал болевой синдром, наблюдался живой кремастерный рефлекс. Удовлетворительным -яичко находится выше дна мошонки, но имеет нормальную консистенцию, размер, объем его 40-60%, кремастерный рефлекс живой или несколько сниженный. Неудовлетворительный — яичко отсутствует в мошонке или в мошонке, но с признаками дегенерации, объем менее 40%. У всех пациентов измеряли длину и окружность полового члена, размеры и окружность яичек. Для выявления влияния возраста оперативного лечения на величину половых органов определяли степень и достоверность коррелированноеЩ между ними. Статистическая обработка полученных данных была проведена с помощью статистического пакета STADIA 6.2/demo. Для определения достоверности различий показателей двух групп, после проверки распределения выборок на нормальность, применялся либо критерий Стьюдента, либо непараметрический критерий Вилкоксона. Для определения достоверности различий показателей нескольких групп применялся однофакторный дисперсионный анализ, в случае наличия факторного эффекта для определения различий между конкретными выборками использовался метод парных сравнений Шеффе или непараметрический Данна.

Резултаты исследования и их обсуждение
   При оценке отдаленных результатов оперативного лечения хорошие результаты отмечены у 48 (71,64%) пациентов из 67, поскольку у троих пациентов с аплазией яичка (1 в группе 12-13 лет, 2 в группе 18 и старше), результаты оперативного лечения не оценивали. Удовлетворительные результаты отмечены у 8 (11,94%) человек, неудовлетворительные — у 11 (16,42%), причем только один (5,56%) из неудовлетворительных результатов отмечен в возрастной группе 12-13 лет у пациента, оперированного по поводу паховой эктопии гипоплазированного яичка, у остальных пациентов из этой возрастной группы результаты оперативного лечения расценены как хорошие. В возрастной группе 14-17 лет неудовлетворительные результаты отмечены в 6 (20%) случаях, удовлетворительные — в 4(13.33%), хорошие — в 20 (66,67%). (13,33%), хорошие - в 20 (66,67%). В группе 18 лет и старше неудовлетворительные результаты отмечены у 4 (21,05%) пациентов, удовлетворительные — также у 4 (21,05%), хорошие — у 11 (57,90%) пациентов. Среди пациентов, оперированных по поводу пахового крипторхизма, отмечены следующие результаты: неудовлетворительные — у 6 (11,32%), удовлетворительные — у 5 (9,43%), хорошие — у 42 (79,25%). Среди оперированных по поводу абдоминального крипторхизма: неудовлетворительные — у 5 (35,71%), удовлетворительные — у 3 (21,43%), хорошие — у 6 (42,86%). Таким образом, прослеживается четкая связь между возрастом оперативного лечения, величиной дистопии яичка и результатами оперативного лечения, то есть, чем больше возраст пациента и чем выше дистопия, тем больше неудовлетворительных результатов оперативного лечения. И хотя в возрастной группе 12-13 лет был всего один пациент с абдоминальным крипторхизмом, однако, после сравнения результатов лечения, только среди пациентов, имевших паховый крипторхизм, в разных возрастных группах влияние возраста на исход лечения прослеживается четко.

У всех пациентов изучены размеры наружных половых органов (табл. 1).

Возраст, годы	Размеры полового члена, см
	длина		окружность
	контроль	основная группа	контроль	основная группа
12-13	5.13+-1.13	5.29+-1.61t	8.67+-1.31	8.45+-2.19n
14-17	7.41+-1.29	6.66+-1.24*t	9.95+-0.97	9.43+-1.41n
18 и старше	8.58+-0.73	7.62+-1.52*t	10.93+-0.62	9,91+-1.18**n

^{Примечание (здесь и далее): * — достоверность отличий между основной и контрольной группами (р<0,05); и — при сравнении выборок использовался критерий Вилкоксона; 1 — при сравнении выборок использовался критерий Стыодента; с! — мри сравнении подгрупп и контроля использовался критерий Данна; $ — при сравнении подгрупп и контроля использовался критерий Шеффе}
   Хотя половой член не подвергался оперативному воздействию, однако в возрастных группах 14-17 лет и 18 и старше его параметры были достоверно меньше, чем в контроле. Уменьшение параметров полового члена в старших возрастных группах связано, скорее всего, с большим количеством пациентов, имеющих ЗПР в этих группах, по сравнению с группой 12-13 лет. Это лишний раз подчеркивает влияние возраста оперативного лечения не только на его результат, но и на формирование ЗПР в дальнейшем.

   При сравнении размеров полового члена у пациентов с ЗПР, без оной и контролем выявлено, что у пациентов с ЗПР как длина — 6,16+1,27 см, так и окружность -9,00+1,55 см (п=16), достоверно отличались от контроля (р<0,05). У не имеющих ЗПР параметры полового члена | от контроля практически не отличались: длина -7,24+0,94 см, окружность - 9,93+1,07 см (п=14). При сравнении размеров полового члена у пациентов с ЗПР, без ЗПР и контролем также отмечено, что у пациентов с ЗПР как длина (7,11 + 1,62 см), так и окружность I (9,54+1,19 см) полового члена (п=13), достоверно отличались от контроля (р<0,005). У не имеющих ЗПР параметры полового члена от контроля практически не отличались: длина — 8,44+0,90 см, окружность — 10,50+0,93 см (п=8).

   Наибольший интерес с точки зрения отдаленных результатов оперативного лечения представляют, конечно же, размеры яичек. Как видно из таблицы 2, размеры оперированных яичек отличаются от контроля во всех группах. Однако, если в группе 12-13 лет это отличие характерно для двух параметров, то у пациентов старше 14 лет отличия выявлены по всем параметрам, причем не только от контроля, но и от не оперированного яичка. Гипертрофии не оперированного яичка не отмечено ни в одной возрастной группе. У пациентов в группе 14-17 лет, имевших двусторонний и односторонний крипторхизм, размеры оперированных яичек между собой не отличались. Размеры не оперированных яичек у пациентов, имевших абдоминальный и паховый кринторхизм, также между собой не отличались. При сравнении размеров яичек у пациентов с ЗПР и без ЗПР значимых различий не выявлено. При сравнении размеров не оперированных яичек в группе 18 лет и старте у пациентов, оперированных по поводу пахового и абдоминального крипторхизма, последние Пыли меньше, однако дисперсионный анализ влияния фактора на отклик не выявил. При сравнении размеров яичек у пациентов с ЗПР и без оной в группе 18 лет и старше отмечено уменьшение их по сравнению с контролем, причем с большей степенью вероятности отличия выражены у имеющих ЗПР.

Размеры яичек, см	Возраст, годы
	12-13	14-17	18 и старше
Продольный   контроль   не оперированное   оперированное	3,54+-0,48 3,46+-0,80d.n=18 2.88+-0.681d.n=17	4.11+-0.44 4.05+-0.52d.n=22 3.07+-0.812d.n=25	4.43+-0.31 4.34+-1.13d.n=18 2.91+-0.812d.n=17
Поперечный саггитальный   контроль   не оперированное   оперированное	1.89+-0.31 2.04+-0.53d.n=18 1.69+-0.42d.n=17	2.28+-0.46 2.52+-0.39d.n=22 2.06+-0.62d.n=25	2.59+-0.43 2.67+-0.55d.n=18 1.81+-0.412d.n=17
Поперечный фронтальный   контроль   не оперированное   оперированное	1.65+-0.35 1.88+-0.50d.n=18 1.57+-0.42d.n=17	2.00+-0.27 2.20+-0.33d.n=22 1.82+-0.492d.n=25	2.29+-0.31 2.44+-0.54d.n=18 1.74+-0.4112d.n=17
Окружность   контроль   не оперированное   оперированное	7.92+-1.66 7.50+-2.45d.n=18 6.68+-1.89d.n=17	9.75+-1.51 9.38+-1.99d.n=22 7.00+-2.1612d.n=25	10.93+-0.94 9.56+-1.85s.n=18 6.88+-2.39s.n=17

^{Примечание: п=18—в группе 12-13 лет удален из выборки пациент с двусторонним крипторхизмом, удалены пациент с аплазией я и неудовлетворительным результатом оперативного лечения; п=22-в группе 14-17 лет удалены из выборки пациенты с двусторонним крипторхизмом; п-25 — в группе 14-17 лет удалены пациенты с неудовлетворительным результатом оперативного лечения, у которых ПУШ отсутствовало вовсе; п-18 — в группе 18 лет и старше удалены из выборки пациенты с двусторонним крипторхизмом; п-17 — и группе18 лет и старше удалены из выборки 2 пациента с аплазией яичка и 2 с отсутствием яичка после операции}
Выводы
   Таким образом, хорошие результаты оперативного лечения отмечены у 71,64% пациентов. Чем больше возраст пациента и чем выше дистопия, тем больше неудовлетворительных результатов оперативного лечения.

   Размеры оперированных яичек не достигают нормальных величин, компенсаторной гипертрофии не оперированных яичек не отмечено.

   Размеры полового члена были достоверно меньше у пациентов в возрастных группах 14-17 лет, 18 лет и старше, что связано с большим количеством пациентов, имеющих ЗПР в этих группах, по сравнению с группой 12-13 лет. Это еще раз подчеркивает влияние возраста оперативного лечения не только на его результат, но и на формирование ЗПР в дальнейшем.