Родственная тестикулярная донорская трансплантация

Галеев Р.Х., Обыденнов С. А., Лобкарев О.А.

   Наряду с медицинскими, проблемы мужского бесплодия имеют морально-этические, правовые, социальные аспекты.
   Параллельно с совершенствующимися методами искусственного оплодотворения до настоящего времени продолжаются поиски альтернативных методов восстановления фертильности мужчины.
   Распространенные в настоящее время в мире трупные тестикулярные пересадки, восстанавливая андрогенную функцию, не позволяют надеяться на восстановление функции сперматогенной.
   Успехи современной трансплантологии позволили с новых позиций подойти к лечению данной распространенной группы пациентов.
   В настоящее время зарубежные и отечественные авторы считают наиболее перспективной пересадки яичка от живого родственного донора.
   Существующий в данном случае высокий уровень тканевой совместимости, короткий срок ишемии органа, возможности щадящего забора органа с сохранением сосудов и семяпровода, короткий срок иммунодепрессивной послеоперационной терапии позволяет надеяться на восстановление тестикулярной сперматогенной функции.
   Под нашим наблюдением находились двое пациентов с двухсторонней атрофией яичек 15 и 19 лет, которым произведены монолатеральные тестикулярные прересадки от отцов 40 и 39 лет.
   Пациенты предъявляли жалобы на отсутствие полового влечения. Вторичные половые признаки не были выражены. Спонтанные и адекватные эрекции и эякуляции отсутствовали.
   Уровень тестостерона сыворотки крови при многократных исследованиях не достигал нижних границ нормы.
У обоих пациентов клинический диагноз гистологически подтвержден вторичным рубцовым замещением паренхимы яичек с полной утратой сперматогенной и эндокринной функций.    Ультразвуковым обследованием констатировано резкое снижение тестикулярного кровотока.
   Общеклиническое обследование соматической патологии не выявило.
   При HLA-типировании установлен высокий уровень тканевой совместимости доноров и реципиентов.
   После обязательных консультаций смежных специалистов принято решение к проведению донорской родственной тестикулярной пересадке.
   Ортотопический вариант пересадки выбран как идеальный.
   Из трех классических подходов к пересадке мужской половой железы нам наиболее импонировала пересадка на артериовенозной ножке.
   Гемодинамической схемой подключения трансплантанта выбраны эпигастральные сосуды.
   Левый паховый канал доноров был вскрыт клюшкообразным пахово-мошоночным доступом. Нормальных размеров и консистенции трансплантанты мобилизованы с влагалищной оболочкой и семенными канатиками выше уровня внутреннего пахового кольца.
   Забрюшинно с сохранением лимфатических тестикулярных коллекторов мобилизованы и пересечены внутренние яичковые артерия и вена. Канюлированная яичковая артерия трансплантанта перфузирована в течение 25 мин. 500 мл. консервирующим раствором Коллинза при температуре раствора +4^oС.
   У первого реципиента слепозаканчивающийся у наружного пахового кольца семявыносящий проток после мобилизации на протяжении резецирован в дистальном отделе, анастомозирован с семяпроводом донора «конец-в-конец»; шинирован до уровня левого семенного пузырька нитью из полиамидной смолы.
   У второго пациента ввиду полного отсутствия семяпровода семенной проток донора анастомозирован с задней уретрой реципиента «конец-в-бок».
   Мобилизованы левые эпигастральные реципиентные артерия и вена, их центральные концы транспонированы по ходу пахового канала.
   Реципиентные сосуды: нижняя эпигастральная артерия - 2мм., комитантные вены - 4 мм. Произведено наложение сосудистых анастомозов проленовой нитью 8 «Этикон» конец в конец непрерывными швами в следующей последовательности: сначала вена, затем артерия. Вторая комитантная вена нижнего эпигастрального сосудистого пучка перевязана. После пуска кровотока: анастомозы герметичны, пульсация артерии отчетливая, вена хорошо заполнилась венозной кровью. Семявыносящий проток реципиента анастомозирован с протоком донора конец в конец двухрядными швами. Первый ряд: узловые швы на слизистую - пролен10 «Этикон», второй ряд: так же (узловые) на серозную оболочку.
Во время операции реципиентам внутривенно введено 200мг. сандиммуна неорала; после пуска кровотока – 500 мг. метилпреднизолона.
С первого дня наблюдения реципиентам начата иммунодепрессивная терапия:
      - сандиммун-неорал 300мг. в сутки
      - преднизолон 20 мг. в сутки
      - азотиоприн 100мг. в сутки.
В послеоперационном десятидневном стационарном наблюдении доноров и реципиентов осложнений не отмечено.
Пациенты до настоящего времени находятся на диспансерном учете, контроль и коррекция уровня циклоспорина сыворотки крови у первого пациента проводилась в течение 18 месяцев и при снижении доз иммунодепрессивная терапия прекращена.
Уровень тестостерона сыворотки крови достиг средних цифр к 6 месяцу наблюдения. В этот же период наблюдения у первого пациента отмечено оволосение по мужскому типу, стойкие адекватные эрекции и эякуляции.
У второго пациента на фоне проводимой иммунодепрессивной терапии при контрольных спермавиаграфиях констатированы единичные сперматозоиды.
Проводимое допплеровское картирование констатировало адекватный тестикулярный кровоток при стабильных размерах яичка 2.5 см. x 4.0 см.
Признаков гипотрофии пересаженных яичек за время наблюдения не выявлено.
Отдавая себе отчет в многоплановости родственной донорской тестикулярной трансплантации, авторы рассматривают данные случаи трансплантации как перспективный опыт.