Оптимизация методов диагностики эректильной дисфункции у пациентов после радикальной простатэктомии

Н.В.Ситников, Н.Л.Билык, А.Г.Кочетов, В.А.Оболенский, Р.В.Роюк, С.Н.Переходов, Ю.Н.Фокин
(3ЦВКГ им.А.А.Вишневского, Москва)


   Эректильная дисфункция (ЭД) является одним из самых частых осложнений после радикальной простатэктомии (РПЭ). ЭД отмечается у 44-75% мужчин после РПЭ, а 60% пациентов, перенесших эту операцию, не довольны качеством жизни, испытывая чувство неполноценности из-за боязни неудачи при половом акте с развитием депрессии у обоих сексуальных партнеров. Следует учитывать, что успехи, достигнутые в ранней диагностике рака предстательной железы (РПЖ), существенно увеличивают число достаточно молодых мужчин, у которых существует эмоциональная и физическая готовность к восстановлению половой жизни, и это вызывает необходимость выработки адекватного алгоритма диагностики и стратегии лечения ЭД после РПЭ.

   Дифференциальная диагностика различных форм эректильных расстройств включает в себя множество подходов и методов, нередко бывая крайне затруднительной из-за сочетания нескольких этиопатогенетических факторов.

   До сих пор не разработан унифицированный комплексный подход к диагностике нейрогенных эректильных нарушений. Зачастую диагноз нейрогенной ЭД ставится на основании анамнестических данных, неврологического обследования и ограничивается лишь констатацией наличия самого факта эректильных проблем.

   Используемые ранее неврологические тесты, такие как определение бульбокавернозного и кремастерного рефлексов, чувствительность головки и кожи полового члена не являются точными и позволяют в некоторых случаях оценить лишь состояние соматической и чувствительной иннервации полового члена. При РПЭ наиболее частой причиной ЭД является полное или частичное повреждение, а также парез кавернозных нервов (nn. erregentis). В связи с последним, “золотым стандартом” точной диагностики нейрогенной ЭД считается электронейромиография ( ЭНМГ) полового члена. В отличие от многих отечественных авторов, предлагающих выполнение ЭНМГ методом наложения накожных кольцевых электродов, в нашем урологическом центре данный метод исследования проводился с помощью игольчатых интракавернозных электродов (см. ниже).

   Нами обследовано 62 больных с локализованным и местнораспостраненным РПЖ, которым выполняли РПЭ по разным методикам. Возраст пациентов составил от 51года до 69 лет. Исследования проводили до операции, а также через 3, 6, 9, 12 мес. после операции. Из 62 больных, участвующих в настоящем исследовании, нервосберегающая РПЭ выполнялась 28 больным, двухсторонняя нервосберегающая РПЭ – 23 больным. РПЭ без сохранения СНП проведена 34 больным. Из них у 19 больных до операции копулятивная функция практически отсутствувала (данные IIEF, МКФ, ИКТ). Для оценки субъективного статуса использовали тестовую методику “САН” и “ Шкалу астении”, оценку копулятивной функции проводили анкетированием международного индекса эректильной функции ( IIEF), а также МКФ. Для оценки психофизиологического статуса (ПФС) применяли методики СМИЛ, ОСУ, “Сигнал”, “Шкалу депрессии” и “ Шкалу реактивной и личностной тревожности”. Для оценки пенильного кровотока использовали допплерографию в сочетании с интракавернозным фармакотестом (ИКФТ) с применением аудиовидео – сексуальной стимуляции. Определяли следующие показатели (до и после ИКФТ): линейную систоличесую скорость кровотока, линейную диастолическую скорость кровотока, индекс резистентности, площадь кавернозных тел.

   На основании показателей ЭНМГ оценивалась степень сохранности кавернозных нервов. Для выполнения ЭНМГ мы использовали монополярный игольчатый электрод фирмы “Dan-tec”. Игольчатый электрод вводили по стандартной методике. Спонтанную активность гладкомышечных элементов кавернозных тел регистрировали и выводили на монитор в виде графического изображения. Полоса регистрируемых частот составляла 2 Гц – 10 кГц, что способствовало лучшей визуализации потенциалов. Амплитуду пиков активности устанавливали 100 мкВ на деление. Длительность исследования составляла 45 минут. Запись ЭНМГ начинали через 15 минут и продолжали в течение 30 минут.

   Проводили подсчет следующих показателей спонтанной миографической активности кавернозных тел:
- количество потенциалов за 30 минут;
- максимальная амплитуда возникающих потенциалов;
- продолжительность периода импульсов спонтанной активности.

   Установлены следующие нормативные параметры: количество потенциалов спонтанной активности за 30 минут наблюдения – от 9 до 37, амплитуда потенциалов – от 120 до 350 мкВ, продолжительность периода импульсов спонтанной активности от 3,0 до 8,0 секунд.

   Несмотря на большую чувствительность и объективность ЭНМГ, на начальных этапах наблюдения (3-6 мес. после операции) утверждать достоверно о сохранности или полном повреждении СНП не представляется возможным в связи с имеющимся в отдельных случаях парезом кавернозных нервов. У больных, которым выполнялась одно- или двухсторонняя нервосберегающая РПЭ, были обнаружены частичные нарушения пенильной иннервации, которые со временем полностью регрессировали. У 34 больных, которым не проводили нервосберегающую РПЭ, была получена картина полного «электрического молчания» - тотального нарушения нервной проводимости, что по нашему мнению является прямым показанием к «раннему» эндокавернозному фаллопротезированию.

   Необходимо отметить, что данные ЭНМГ надежно коррелировали с показателями ИКФТ, допплерографии, а также субъективных и психометрических методик обследования.

   Таким образом, ЭНМГ полового члена является базовым, надежным и валидным методом исследования, с помощью которого мы можем в ранние сроки оценить состояние автономной инервации полового члена при ЭД у больных после РПЭ.