Эректильная дисфункция у пациентов с гипогонадизмом в сочетании с синдромом ночного апноэ

Журавлёв В.Н., Франк М.А., Гомжин А.И.
Кафедра урологии ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии.
МУ «Городская клиническая больница № 40» г. Екатеринбург.


Введение
   Около 30% всего взрослого населения страдает ночным храпом. Храп не только создает определенные социальные проблемы, но и является предвестником и одним из основных симптомов синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). При тяжелых формах СОАС может отмечаться до 400-500 остановок дыхания за ночь общей продолжительностью до 3-4 часов, что ведет к острому и хроническому недостатку кислорода во время сна. Это в свою очередь существенно увеличивает риск развития артериальной гипертензии, нарушений ритма сердца, инфаркта миокарда, инсульта и внезапной смерти во сне. Распространенность СОАС составляет 5-7 % от всего населения старше 30 лет[1].

   Нарушение дыхания у спящего человека приводит к резкому ухудшению качества сна. Головные боли, постоянная сонливость, раздражительность, снижение внимания и памяти, эректильная дисфункция (ЭД), снижение либидо и ночная поллакиурия - это лишь часть симптомов, которые может испытывать хронически невысыпающийся человек[1,2,4]. Как видно, заболевание проявляется множеством симптомов, по поводу которых больной может обращаться к терапевту, кардиологу, урологу, неврологу, оториноларингологу, и даже к психиатру.

   Синдром обструктивного апноэ сна - это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [1].

   Происходят изменения и в гормональной системе больного. Как известно, продукция ряда гормонов носит циркадный характер. В частности, это касается тестостерона, пики секреции которого отмечаются в глубоких стадиях сна. При СОАС глубокие стадии сна практически отсутствуют, что ведет к недостаточной его продукции. Недостаток тестостерона в организме ведет к возникновению ЭД у мужчин, которая в настоящее время определена как постоянная или преходящая неспособность развивать и поддерживать эрекцию, достаточную для осуществления сексуальной активности [3,5,6,7,8]. По данным ряда авторов от 10 до 60% больных с синдромом обструктивного апноэ сна имеют ЭД разной степени выраженности.

   В настоящее время используются различные методы лечения синдрома обструктивного апноэ сна:
1. Общепрофилактические мероприятия:
- снижение массы тела;
- прекращение или ограничение курения;
- исключение приема алкоголя и снотворных препаратов.
2. Позиционное лечение.
3. Полоскания горла маслянистыми жидкостями.
4. Обеспечение свободного носового дыхания.
5. Применение внутриротовых приспособлений.
6. Тренировка мышц языка и нижней челюсти.
7. Применение фармакологических средств от храпа.
8. Лазерная пластика и криопластика.
9. Хирургическое лечение.
10. Лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР-терапия).

   В 1981 году K. Sullivan предложил оригинальный способ лечения тяжелых форм СОАС. В мировой медицинской литературе он получил название CPAP-терапии по начальным буквам словосочетания Continuous Positive Airway Pressure – постоянное положительное давление в дыхательных путях. Если дыхательные пути немного “раздувать” во время сна, то это будет препятствовать их спадению и устранит основной механизм развития заболевания. Все эти методы направлены, прежде всего, на ликвидацию обструктивных явлений при дыхании. Однако мы не встретили в доступной нам литературе данных, касающихся изменений эректильной функции при проведении терапии, направленной на ликвидацию ночного апноэ. В то же время, именно эректильная дисфункция, наряду с расстройством сна, является важнейшим фактором, который в значительной степени определяет качество жизни мужчины. Мы сочли целесообразным изучение механизмов взаимосвязи этих двух состояний, проведения целенаправленной диагностики и их комплексного лечения.

   Проведен анализ 72 пациентов с СОАС различной степенью тяжести, возраст которых был от 32 до 56 лет.

   Все больные анкетированы с использованием опросника международного индекса эректильной функции МИЭФ (International Index of Erectile Function – IIEF). 40 пациентов эректильную дисфункцию не отметили и отказались от нашего дальнейшего исследования. Наличие эректильной дисфункции отметили 32 человека. Легкую степень ЭД имели 5 пациентов; умеренную – 15; значительную – 12 пациентов.

   Пациентам с ночным апноэ и ЭД проведено исследование в полисомнографической лаборатории «Aurora» - производитель Grass Telefactor (США) с использованием дополнительного усилителя и датчика для мониторирования ночной пенильной тумесценции (NPT). Кроме того, эти пациенты дали согласие на проведение полного урологического обследования, включающего определение уровня тестостерона, общеклиническое обследование, уровень общего и свободного простатоспецифического антигена (ПСА), трансректальное УЗИ простаты, УЗДГ сосудов полового члена, тест с вазоактивным препаратом и тест с ингибиторами ФДЭ-5 типа.

   У большинства пациентов (24) мы наблюдали снижение уровня общего тестостерона менее 12 нмоль/л., (8) пациентов имели тестостерон равный или более 12 нмоль/л. У пациентов с жалобами на нарушение потенции - ЭД подтверждена полисомнографией с мониторингом NPT.

   По данным полисомнографии у всех 32 больных с СОАС и ЭД была грубая фрагментация и нарушение структуры сна. При NPT имело место недостаточное количество ночных спонтанных эрекций, качество эрекций несоответствовало норме. Продолжительность ночной пенильной тумесценции ни в одном из случаев не соответствовала 20% от всего сна, что позволило установить органический характер эректильной дисфункции у больных с СОАС.

   На рисунке №1 представлена полисомнограмма с NPT здорового мужчины. Нижний «этаж» это собственно полисомнограмма, верхний - мониторинг ночных эрекций. Имеется 5 адекватных фаз быстрого сна (отмечены красным), имеются фазы глубокого сна (отмечены темно-синим). Во время фаз быстрого сна на NPT 5 адекватных эрекций удовлетворительного качества и продолжительностью до 30% от всего сна пациента.

   У пациента с СОАС тяжелой степени (рис.2) имеется грубая фрагментация сна – полностью отсутствуют фазы глубокого сна, во время которых происходит основной выброс тестостерона, 3 неадекватные фазы быстрого сна общей продолжительностью менее 10% от всего сна. Что касается ночной пенильной тумесценции то зарегистрированы несколько неубедительных, событий количественные и качественные характеристики, которых далеки от нормы.

   8 пациентам, у которых имелось сочетание ЭД и ночного апноэ с нормальным уровнем тестостерона проводилась терапия СОАС по общей схеме с назначением ингибиторов ФДЭ-5 типа. Через 6 месяцев наблюдения улучшение эректильной функции отмечено у 6 пациентов и подтверждено МИЭФ.

   Больные с СОАС и гипогонадизмом разделены на 2 группы. Первая 5 человек, которым проводилась СРАР-терапия и вторая 19 человек получавших лечение СОАС по общей схеме. При лечении пациентов второй группы мы назначали только ингибиторы ФДЭ-5 типа. Через 3 месяца наблюдения улучшение качества эрекций отметили лишь 8 человек.

   При длительном наблюдении за 5 пациентами первой группы находившихся на СРАР-терапии, несмотря на нормализацию фаз сна, увеличения уровня тестостерона не произошло, и он сохранялся ниже физиологической нормы.

   Нам известно, что СОАС является относительным противопоказанием для заместительной терапии препаратами тестостерона из-за возможного усиления апноэ, что связано с усилением вагусной стимуляции. Однако длительное наблюдение за этими пациентами, которым проводилась общепринятая терапия СОАС, не позволило нам надеяться на восстановление уровня эндогенного тестостерона. Сохранялись у них и клинические проявления гипогонадизма. В связи с вышесказанным мы посчитали целесообразным решение вопроса о проведении заместительной андрогенной терапии у этих пациентов.

   Как указывалось выше, СРАР - терапия не позволит спадаться верхним дыхательным путям, увеличивая тем самым индекс апноэ/гипопноэ. Этим пациентам проведена заместительная терапия препаратами тестостерона (Небидо 1000 мг). Дополнительно назначены ингибиторы ФДЭ-5 типа (Левитра 10 мг 2 раза в неделю), что позволило достигнуть положительных результатов. Через 3 месяца уровень тестостерона нормализовался, пациенты отметили отсутствие проблем с эрекцией.

   При контрольной полисомнографии с NPT качественные и количественные характеристики эрекций соответствовали норме.

Клинический пример
   Пациент Х, 41 года обратился в урологическое отделение ГКБ №40 Екатеринбурга с жалобами на снижение качества эрекций, отсутствие спонтанных эрекций, уменьшение половых контактов до 1 – 2 раз в месяц, снижение работоспособности. Данные жалобы развивались постепенно в течение 3 лет. Со слов супруги пациент страдает ночным храпом и «остановками дыхания во сне». Состояние удовлетвотительное, повышенного питания, индекс массы тела более 30. Артериальное давление 150/90 мм.рт.ст. При обследовании общие анализы крови и мочи без изменений. При биохимическом исследовании обращают на себя гиперхолестеринэмия - 7.5 ммоль/л и повышение триглицеридов до 5.6 ммоль/л. Сахар крови в пределах нормы. МИЭФ-5 равен 7 баллам(значительная эректильная дисфункция). ПСА – 0.11 нг/мл, обший тестостерон 8.1 нмоль/л. При УЗИ простаты, УЗДГ сосудов полового члена патологии не выявлено. Проба с каверджектом 10 мг - отмечена эрекция ER-4 по шкале Junemann. При обследовании в полисомнографической лаборатории с NPT выявлен синдром ночного апноэ тяжелой степени и резкое нарушение ночных эрекций (рис.3).

   Пациенту назначена СРАР-терапия, ингибиторы ФДЭ-5 типа (варденафил 10 мг); заместительная терапия пролонгированным тестостероном-ундеканоатом.

   Через 3 месяца больной отметил улучшение общего состояния, половые контакты стали регулярными 2-3 раза в неделю. Отметил улучшение качества эрекций. МИЭФ-5 равна 19 баллам (легкая ЭД). Общий тестосторон 18.9 нмоль/л. По данным полисомнограммы с NPT явная положительная динамика – появились фазы глубокого сна, фазы быстрого сна достаточной продолжительности. Появились адекватные ночные эрекции соответствующие быстрому сну (рис.4).

   На наш взгляд синдром ночного апноэ следует рассматривать как процесс, ухудшающий эректильную функцию. Патогенетические механизмы взаимообусловленности этих состояний до конца не изучены, однако, одной из наиболее вероятных причин можно рассматривать гипогонадизм, который может влиять как на эректильную функцию, так и на качество сна.

   Следует считать необходимым проведение заместительной гормональной терапии у пациентов с СОАС и гипогонадизмом с использованием аппарата постоянного положительного давления в дыхательных путях.

   Нами создан алгоритм диагностики и лечения пациентов с ЭД в сочетании с ночным апноэ (табл. 2), который по нашему мнению позволяет оптимизировать подходы к решению проблемы у данной категории пациентов.

   Таким образом, синдром обструктивного апноэ сна можно рассматривать как один из «маркеров» гипогонадизма, о чем свидетельствуют наши клинические наблюдения. Гипогонадизм же, в свою очередь, является одним из важнейших звеньев таких патологитческих состояний, как ЭД, метаболический синдром. В связи с этим, решение вопроса СОАС позволяет улучшать качество жизни пациентов, как за счет нормализации сна, так и ликвидации ЭД. Считаем целесообразным введение мониторинга ночных спонтанных эрекций в алгоритм обследования всех мужчин с синдромом обструктивного апноэ сна. Все пациенты с СОАС и ЭД с подтвержденным гипогонадизмом нуждаются в заместительной терапии препаратами тестостерона, при сохранении его низкого уровня, несмотря на адекватную терапию СОАС.