Репродуктивное и сексуальное здоровье мальчиков

Павлов А.Ю., Пугачёв А.Г., Захариков С.В.
(НИИ урологии Росмедтехнологий. Директор профессор Аполихин О.И.)


   Здоровье нации складывается из здоровья граждан. И заботиться о здоровье наших детей - наш родительский и, в равной степени, - гражданский долг. Вы конечно спросите, куда же смотрят врачи? Но не следует забывать, что любую болезнь значительно проще предупредить, чем вылечить. Не последнее место занимают среди хронических заболеваний подростков нарушения репродуктивной системы, так и сексуального поведения. Большинство из них уходят своими корнями в раннее детство, в те самые годы, когда мы вовсе не предполагаем у ребенка каких-либо проявлений сексуальности. Закладка половых органов происходит еще в эмбриональный период развития ребенка. На степень их здоровья влияют различные факторы. Например, проблемы с половым развитием в подростковом возрасте могут быть следствием врожденных генных аномалий, а также инфекционного заболевания, перенесенного будущей мамой. Половая идентичность у мальчиков и прочное чувство мужественности устанавливается в процессе, сходном с таковым у девочек. В начальную фазу установления мужской телесной половой идентичности вносят свой вклад половая принадлежность от рождения, родительские фантазии и родительские половые гормоны. Далее, мальчик должен определить свой телесный образ, который включает обнаружение им его пениса. Как часть этого процесса, приятный тактильный, двигательный и визуальный опыт, достигаемый через общее исследование всего тела, генитальной чувствительности и манипуляции с гениталиями, интегрируется в появляющийся образ себя. Левенштейн (1950) дает замечательное описание материнского наблюдения за ее десятимесячным сыном, обнаружившим свой пенис. Ребенок, лежавший голышом в кроватке и игравший со своими ногами и руками, брыкался ножками. Несколько раз он задел пяткой свой пенис. Он вглядывался вниз, очевидно, чтобы увидеть, что было причиной ощущения. Его выпуклый животик мешал ему увидеть свой пенис, и он стал играть со своим пупком, нажимая на него. Потом он делал то же со своим животом и вдруг увидел свой пенис. Он медленно потрогал его пальцем и, сияя, посмотрел на мать. В течение нескольких следующих минут он повторял этот маневр несколько раз, ползая, садясь, нажимая на живот и трогая свой пенис с некоторой неуверенностью. Ему потребовалось несколько минут, чтобы осознать, что пенис – на самом деле часть его тела. Центральную роль отца для установления прочного чувства мужественности у мальчика не следует преуменьшать. Фрейд (1912) утверждал, что «анатомия – это судьба», подразумевая, что чувство «мужественности» гарантировано наличием пениса.

   Согласно определению ВОЗ, задачей андрологии является репродуктивное здоровье мужчин.

   Итак, родился мальчик. Он еще совсем маленький, и, может быть, напоминает больше живую куклу, нежели человека. Вспомните, какую панику произвел в волчьей стае Маугли: «Так вот он какой, человечий детёныш: он такой маленький, беззащитный и совсем голый». Необходимо убедиться, что у мальчика правильно сформированы наружные половые органы: мочеиспускательный канал проходит по всей длине полового члена и открывается на головке, яички расположены в мошонке, крайняя плоть подвижна и нет рубцового сужения отверстия крайней плоти (фимоза), в области промежности нет дополнительных отверстий или щелей. Любые нарушения анатомии наружных половых органов легче поддаются коррекции в раннем детстве. Наиболее частым заболеванием, которое обнаруживается, как правило, еще в родильном доме, и являющимся фактором риска возникновения бесплодия, является анорхизм, эктопия яичка или, наиболее часто встречающийся - крипторхизм, - отсутствие одного или обоих яичек в мошонке. В случае несвоевременного низведения яичка может послужить причиной бесплодия и злокачественной опухоли яичка, поэтому крипторхизм не следует игнорировать. Его не всегда надо спешить исправлять немедленно хирургическим способом - случается, что терапевтическое лечение (введение хорионического гонадотропина) позволяет низвести яичко в мошонку у ребёнка первых лет жизни. Крипторхизм приводит к нарушению развития тестикулярной ткани и, как следствие, к нарушению гормональной регуляции полового развития и созревания (особенно при двухстороннем крипторхизме). Труднее определить единые рекомендации по отношению к псевдоретенции (ложный крипторхизм). Большинство педиатров и детских хирургов, урологов склонны считать это вариантом нормы. Однако, даже периодическое пребывание яичка в паховом канале изменяет условия его существования и может привести к поражению тестикулярной ткани.

   Часто выявляемое состояние – варикоцеле – расширение вен лозовидного сплетения, как частный вариант – слева. Неоднозначность причин возникновения варикоцеле в разные возрасты даёт многочисленные подходы к оценке патогенетических механизмов его возникновения.

   Изучение детского варикоцеле началось после того, когда стали выделять варикоцеле, как причинный фактор мужской инфертильности и бесплодных браков. Можно констатировать отсутствие единой концепции патогенеза, как варикоцеле у детей, так и возможного бесплодия в будущем. Чаще всего варикоцеле связывают с нарушениями оттока крови по системе внутренней тестикулярной вены.

    Другое частое состояние у мальчиков - неоткрытие головки полового члена. У этого заболевания может быть два варианта. Первый и наиболее частый - сращение головки полового члена с крайней плотью (синехии головки полового члена). В таком случае специалисты используют разные консервативные методики отслоения. История с в норме существующим сужением отверстия крайней плоти (физиологический фимоз) должна рассматриваться индивидуально в каждом конкретном случае специалистом. Нередко врачи рекомендуют совершать обрезание - в пользу этой несложной операции есть доводы, но рекомендовать ее всем мальчикам без оглядки нельзя, за исключением ритуальных обрядов. Собственно, все доводы в пользу обрезания сводятся к упрощению соблюдения элементарных правил гигиены.

   Иногда встречается такое состояние, как короткая уздечка полового члена. Оно может начаться с фимоза или самостоятельно. Если его не лечить, это может затруднить будущему мужчине вести полноценную половую жизнь. Поскольку при эрекции будут происходить надрывы или разрывы короткой уздечки, вплоть до кровотечения. Если уздечка очень короткая, - головка полового члена согнута книзу. Намного больше страдает психика молодого человека, поскольку он не может полноценно провести нормальный половой акт. Некоторые перенесенные мальчиком болезни, в той или иной мере, способны повлиять на его половое развитие. Например, самый известный случай касается детского инфекционного заболевания – эпидемического паротита. Эта инфекция иногда осложняется воспалением яичек, что, в свою очередь, может сказаться на репродуктивной функции. Причем, чем старше пациент, тем выше риск получить осложнения. К тому же болезнь может протекать по-разному: в одном случае воспаление яичек дает о себе знать, в другом - оно проходит незамеченным. Поэтому желательно к 14-17 годам тем, кто переболел эпидемическим паротитом, изучить спермограмму. В целом, основными методиками обследования детей с репродуктивно значимыми заболеваниями и определяющими прогноз являются – комплексное УЗ, допплерографическое исследование органов репродуктивной системы, исследование гормонального профиля и спермиологическое исследование. Последнее является универсальным критерием конечного репродуктивного прогноза.

   Острые заболевания органов мошонки (эпидидимит, перекрут гидатиды) чреваты тем, что достаточно часто во врачебной практике прибегают к ревизии органов мошонки, и тем самым создавая риск интраоперационной, ятрогенной травмы придатка яичка. Данное положение может быть изменено использованием динамического УЗ и допплерографического мониторинга в детской практике, как важной составляющей комплексного подхода в охране репродуктивного здоровья.

   В дальнейшем на первый план выступает психосексуальное развитие ребенка. Происходит формирование сенсомоторных схем предметов, целостности восприятия, а позже - развитие представлений, подражание. Ребенка надо всячески поощрять к активности, стимулировать в нем жажду успеха, достижения цели; найти задачу, простое выполнение которой так хорошо помогает ребенку самоутвердиться, постигая мир.
В этот же период у мальчика формируется и половое самосознание. Он начинает воспринимать себя как личность, и личность, относящуюся к мужскому полу. Именно в эти годы необходимо тщательно позаботиться, чтобы идентификации, которая во многом опирается на формальные, внешние признаки, ничего не мешало. Мальчика надо одевать в мальчишескую одежду, постоянно подкреплять его представление о его половой принадлежности, покупать ему соответствующие игрушки, одобрительно относиться к его играм со сверстниками и более старшими мальчиками, постоянно напоминать ему, что он вырастет мужчиной.

   Нарушение идентификации чревато в будущем нарушением сексуального поведения и самосознания. Это один из главных патогенетических механизмов в развитии расстройств сексуального предпочтения и гомосексуального поведения.

   Нередким явлением является ранняя допубертатная мастурбация. Возможно, она является следствием органического поражения головного мозга. Не нужно пытаться отучивать, а тем более - наказывать ребенка, необходимо показать его психологу, психиатру, неврологу, сексологу.
Большинство родителей уверены, что мальчиков воспитывать проще, чем девочек. Возможно, если относиться к воспитанию формально, это и так, но воспитать мужчину куда труднее. Женские поведенческие и сексуальные стереотипы куда более, чем мужские, соответствуют исходным биологическим установкам, поэтому развитие девочки представляет собой плавную, последовательную реализацию заранее «заложенной» в нее программы, в то время как мальчику постоянно приходится преодолевать «сопротивление» окружающей среды, плыть против течения, стремящегося исключить его из процесса размножения. В дошкольном возрасте необходимо выработать у мальчика как можно больше практических навыков, которые будут необходимы ему в повседневной жизни. К поступлению в школу он должен уметь одеться и обуться, самостоятельно сходить в туалет, не следует забывать и о его физическом и интеллектуальном развитии. Нужно не пресекать, но контролировать его попытки выполнять традиционно мужские виды деятельности.
Многочисленные исследования показали, что половое поведение, навыки коммуникации лучше формируются у детей, посещающих дошкольные учреждения. С 6 - 7 лет мальчики начинают усваивать полоролевые стереотипы поведения, свойственные данной культуре. Не удивляйтесь, если некоторые привычки, которые ваш сын заимствует у сверстников и более старших ребят, вам не очень понравятся. Бороться со сквернословием или дурными привычками можно только собственным примером. В подростковом возрасте приоритет родителей в сознании ребенка сменяется все более возрастающей ролью подростковой группы, и если быть в не корректным в своих настойчивых просьбах «не ругаться, не драться, ходить в воскресную школу и не водиться с Геком» (М. Твен), можно только спровоцироваь у подростка реакцию отторжения. На всякий отрицательный пример всегда найдутся весьма положительные контраргументы: положим, Холмс курил и баловался кокаином, но масса других, не менее достойных джентльменов, чурались и того и другого (к примеру, славный король Артур и его доблестные рыцари даже не подозревали о существовании табака и кокаина).

   Отдельно хотелось бы сказать несколько слов о сексуальном насилии над детьми. Опыт показывает, что сексуальное насилие наносит мальчикам тяжелую психическую травму и нередко является провоцирующим фактором для дальнейшего нарушения сексуального здоровья. Наиболее часто мальчики становятся жертвами сексуального насилия именно в допубертатном возрасте, в 8 - 11 лет. Дети более младшего возраста обычно воспринимают совершаемые с ними сексуальные действия как наказание, поэтому внимательное отношение к рассказам ребенка и его товарищей может оказаться решающим фактором в предотвращении беды.

   Надо признаться, что в отечественной медицине нарушению полового развития детей уделялось очень мало внимания. Причины связаны с тем, что, во-первых, было много других сложных и важных проблем; во-вторых, мы не располагали надежными методами диагностики; в-третьих, арсенал лечебных средств был ограничен и малоэффективен. Самая главная причина - не было научно обоснованных данных о механизме полового развития, о патогенезе тех нарушений, которые наблюдались на практике. Немаловажное значение играет и то, что выявление данного состояния должно происходить в возрасте 12-14 лет, а именно в этот период подростки переходят из детской поликлиники во взрослую и часто остаются без достаточного внимания. До конца не регламентировано - кто должен заниматься детьми с нарушением полового развития – семейные врачи, урологи - андрологи, эндокринологи, генетики, сексопатологи и т.д. А если учесть психическое состояние ребенка, его замкнутость, нежелание разговаривать на эту тему, то можно понять все сложности выявления нарушений полового развития.

   Вплоть до переходного периода, развитие мальчиков протекает без выраженных гормональных изменений. Бурное половое развитие у сильного пола происходит приблизительно двумя годами позже, чем у девочек. К 10-12 годам у мальчиков начинаются характерные для подросткового периода изменения. Хотя внешние проявления появляются только к 12-13 годам. Причем урологи-андрологи, как правило, считают, что чем раньше у мальчиков начинается половое созревание, тем сильнее будет его половая конституция. Одна поправка: это справедливо в том случае, если у ребенка нет проблем с эндокринной системой. Каждый признак взрослости должен появиться в свое время. Конституциональная задержка роста и полового развития - это вариант нормы. Она обусловлена запаздыванием активации гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. Задержкой полового развития у мальчиков считается - отсутствие признаков полового созревания после 14 лет. Первичный гипогонадизм (первичная тестикулярная недостаточность) может быть врожденным (при некоторых наследственных синдромах) и приобретенным. В обоих случаях дефицит тестостерона приводит к повышению уровней половых гормонов, однако это повышение обычно выявляется только в подростковом возрасте. При вторичном гипогонадизме (вторичная тестикулярная недостаточность) половое развитие начинается с большим опозданием и протекает замедленно либо начинается, но не завершается. У больных высок риск развития бесплодия. Недостаточность мужских половых гормонов начинает проявляться с 12 лет - телосложение инфантильное, конечности относительно длинные, талия завышена, часто бедра шире плеч, отложение подкожного жира на груди, талии, внизу живота. Мышцы дряблые, слабые, голос высокий, детский. Иногда - дети маленького роста, значительно отстают от сверстников, часто худые. В психическом аспекте обращает на себя внимание, так называемый, «евнухоидный характер» - робость, слабость воли, апатия, уход от коллектива, желание максимально оградить себя от общения со сверстниками, мелочность, эгоистичность, раздражительность, плаксивость, мстительность, жестокость. Стараясь скрыть от окружающих свой недостаток, дети стремятся показать себя взрослыми людьми - начинают курить, употреблять алкогольные напитки, рассказывают о своей решительности, смелости. В то же время выражена астенизация - постоянная настороженность, истощаемость внимания, быстрая утомляемость. Дети крайне болезненно относятся к имеющимся у них дефектам внешности (недостаточное развитие половых органов, увеличение молочных желёз, отсутствие оволосения на лобке и подмышках, «петушиный голос» и т. д.), испытывают тяжелые сомнения в своей дальнейшей полноценности, возможности жить половой жизнью, иметь детей. В результате формируется психотравмирующая фиксация внимания на своих недостатках. Причины самые разнообразные - врожденные синдромы, связанные с заболеваниями или усилением функции гипофиза и гипоталамуса, аномалии развития, приобретенные состояния (травмы, воспаления и т.д.). Более чем в половине случаев — конституциональная задержка полового и физического созревания. Это состояние, если его своевременно не корригировать, может привести к серьезным отклонениям в функционировании других органов и систем, и самое важное - нарушения репродуктивной функции, т.е. стать причиной физической и социальной неполноценности юношей. Актуальность изучения этой проблемы определяется еще и тем, что подростки с нарушением полового созревания составляют группу высокого риска пограничных психических нарушений, вплоть до суицидальных попыток. Поскольку при гипогонадизме с возрастом чувствительность к любому лечению снижается, то естественно, что запоздалая диагностика ухудшает отдаленный прогноз. Особенно это касается фертильности.

   Если причина аномалии — аутосомно-рецессивное или сцепленное с X-хромосомой заболевание, показано медико-генетическое консультирование. Может потребоваться обследование родственников (особенно при заболеваниях, обусловленных резистентностью к андрогенам).

   Наиболее заметна инфантильность наружных половых органов - половой член менее 5 см, объем яичек менее 4 куб. см, нет складчатости и отвисания мошонки. Лобковое и подмышечное оволосение отсутствует или выражено слабо. Нет и ночных поллюций, которые, как правило, должны начинаться с 13 - 14 лет. Хочется заметить, что клиническая оценка задержки полового созревания производится только специалистом. Поэтому, важная задача, привести ребенка за руку к врачу, ибо сам он не придет.

   Очень важен вопрос о врачебном такте, поскольку у большей части таких подростков формируется устойчивое представление о собственной неполноценности, физической ущербности, что всегда нужно принимать во внимание. Нельзя допустить, чтобы эти психоэмоциональные отклонения прогрессировали и закрепились в сознании подростка. Необходимо учитывать неблагоприятное психологическое воздействие на подростка выраженной задержки полового развития, которое обычно замечают сверстники. Часть мальчиков (и их родителей), обратившихся с жалобой на задержку полового развития, весьма тяжело переживают эту «неполноценность». В любом случае лечение должно быть дифференцированным и зависеть от особенностей и причин задержки полового развития. Все мальчики, начиная с рождения должны находиться под наблюдением урологов-андрологов.

   Лечение мальчиков-подростков с задержкой полового развития должно быть комплексным - медикаментозные препараты, биологически активные средства, методы физиотерапевтического действия, лечебная физкультура, медико-психологическая коррекция. В плане лечения должны быть выполнены следующие задачи:
• санация органов, участвующих в обмене половых гормонов;
• коррекция уровня собственных эстрогенов и серотонина;
• стимуляция желез внутренней секреции, участвующих в выработке мужских половых гормонов.

   В питании особое внимание следует обращать - на очищенную питьевую воду, исключение консервированных и копченных мясных продуктов, употребление рыбы, бобовых гарниров (бобы, фасоль, горох), свежего мяса, грецких орехов, меда и т.д. При рассмотрении отдаленного прогноза еще раз стоит подчеркнуть необходимость своевременной диагностики и лечения. Вероятно, много случаев гипогонадизма у взрослых мужчин со снижением половой функции, бесплодием, различного рода нервно-психическими заболеваниями имеют корни в детском возрасте. Вместе с тем, только в подростковом возрасте можно рассчитывать на успех в лечении задержки полового развития.

   Сроки наступления пубертата у мальчиков очень сильно различаются в зависимости от наследственной предрасположенности, характера питания, перенесенных заболеваний и т. д. Следовательно, оценивая уровень общего и полового созревания можно ориентироваться только на средний возраст появления признаков полового созревания у большинства подростков в популяции и их значительное запаздывание рассматривать как задержку полового развития. Частота задержки пубертата по данным литературы колеблется от 0,4 % до 2,5 %, что связано с отсутствием четких критериев возрастных границ пубертатного периода и возможной гипердиагностикой. Пубертат или начало полового созревания мальчиков начинается между 9-12 годами. С 11 лет у мальчиков начинает расти половой член. Если в этом возрасте его длина 4 см (в покое), в 14 - до 7 см, то в 18 лет - до 10 см. Хотя эти цифры абсолютно не говорят о какой-то норме. Что касается размеров «мужской гордости» - то тут никаких стандартов не существует. Скажем, при эрекции взрослый пенис может быть от 7 до 17 см, и это нормально. Следующий фактор начала бурных перемен - увеличение размеров яичек. Это происходит приблизительно в 11-12 лет. К 12-13 годам у мальчиков начинается оволосение лобка. Этот процесс достаточно длительный. И к 15-16 годам оволосение принимает ромбовидную форму, а к 17-18 - волосы начинают постепенно переходить на внутреннюю часть бедер. На 13-14 лет приходится начало злосчастной, но неизбежной, «ломки голоса» и формирование «адамова яблока» (щитовидного хряща гортани). К 17 годам у мальчиков уже полностью формируется «мужской» голос и кадык. В последнюю очередь, то есть с 14 лет, у ребят начинают расти волосы под мышками. Заметьте, что в 11-12 лет в этих местах нет даже намека на оволосение. А вот в 14 лет - появляются отдельные волосинки, к 15 - их все больше, а в 17 лет - происходит полное оволосение. Что же касается еще одного "мужского отличия" - бороды, она в полной мере заявит о себе в 17-18 лет. А пока у 13-14-летних мальчиков над губой пробивается нежный пух, который к 15-16 годам превратится в усы. Еще один очень важный момент в процессе полового развития мальчиков - физиологическое нагрубание сосков. И если при этом у ребенка появляется боль и увеличение области сосков - это нормальный показатель полового развития. Термин «гинекомастия» пришел к нам из греческого языка, и в переводе обозначает «женская грудь» (gyne - женщина и mastos - молочные железы). В практике данный термин употребляется при выявлении у мужчин (мальчиков, подростков) увеличенных молочных желез.
Гинекомастия достаточно распространена среди подростков и в 90% случаях самостоятельно проходит в течении нескольких месяцев, редко нескольких лет. Однако для 10% это становится настоящей трагедией в жизни, приводя к замкнутости, ограничении в общении, страху появиться в общественных местах, где увеличение молочных желез может быть заметно (спортивный зал, пляж, бассейн, и т.д.) До 70% мальчиков-подростков в этот период имеют признаки гинекомастии, так называемая - юношеская или пубертатная гинекомастия (1 тип гинекомастии). Ее генез до конца не изучен. Считается, что в период активной гормональной перестройки (пубертата) происходит активация ферментативных систем, участвующих в синтезе и метаболизме половых гормонов, изменение чувствительности тканей к половым гормонам, адаптация к кардинально новому (по сравнению с периодом детства) гормональному статусу. Пубертатная гинекомастия и гинекомастия новорожденных обычно регрессирует спонтанно. Однако определить тип гинекомастии может квалифицированно только врач, поэтому при малейшем сомнении лучше обратиться за профессиональным советом. Пробуждение полового влечения происходит у взрослеющих мальчиков приблизительно в 12 лет. И оно имеет свои довольно четко различимые стадии или фазы. Сначала идет, конечно же, период платонической любви, когда мальчик пытается ухаживать за объектом своих чувств, без каких-либо сексуальных притязаний. Вторая фаза - к донкихотскому идеалу добавляются сексуальные фантазии и эротические сны. В этом нет ничего необычного или постыдного, просто ребенок растет. Следующая ступень, к ней, как правило, подходят в 14-16 лет - этап мастурбации. Эту фазу специалисты называют тренировочной. Именно в это время тревоги родителей и врачей не совпадают. Поскольку мам и пап настораживает то, что их ребенок мастурбирует, а специалистов - то, что он этого не делает. Но родители должны знать, что в этом нет ничего страшного, через тренировочную фазу проходит практически каждый мужчина. Поэтому не последнюю роль в правильном восприятии ситуации, играет отец. Примерно у 90% обратившихся при обследовании выясняется, что подросток развит нормально, и задержка полового развития отсутствует. Причиной задержки полового развития могут быть и другие самые разнообразные обстоятельства. Так, в семьях, где у родителей и старших родственников поздно появляются вторичные половые признаки, половое развитие, как правило, задерживается. Избыточное количество жировой клетчатки, инфекции, черепно-мозговые травмы и асфиксия в интранатальном (во время беременности) периоде, соматические заболевания в детстве, также могут приводить к задержке как общего, так и полового развития. Во многом это зависит от национальных особенностей, генетической предрасположенности, а также от культуры питания. Также необходимо знать, что чрезмерно большие физические нагрузки также могут задерживать начало наступления полового созревания. На протяжении последних веков, пубертат наступает всё раньше и раньше. Адекватные эрекции возникают у мальчиков в среднем в 13 лет, а первые эякуляции - в 14 лет. Однако со второй половины ХХ века каждые 10 лет происходит достоверно более раннее наступление половой зрелости у подростков. Существует, так называемая форма задержки полового развития – синдром неправильного пубертата, которая характеризуется появлением вторичного оволосения без каких-либо пубертатных изменений наружных половых органов. Половое оволосение начинается обычно в возрасте, соответствующем начальной стадии полового созревания (11-12 лет). У 32 % обследованных выявляется ложная ретенция яичек (ложный крипторхизм). Мальчики с этой формой задержки полового развития имеют обычно нормальный рост и избыточную массу тела, однако, нередко встречаются мальчики и не имеющие ожирения. Жировая клетчатка откладывается преимущественно по женскому типу - на бедрах, животе, груди. Может быть ложная или истинная гинекомастия. Характерно ускорение дифференцировки скелета (опережение хронологического возраста костным в среднем на 1 год). Длина руки, ноги, ширина плеч находятся в пределах возрастной нормы, а размеры таза часто больше нормальных. У части пациентов выявляются расстройства функций диэнцефальной области: полифагия, артериальная гипертония, розовые полосы растяжения кожи и др. Предполагается, что причиной этому может быть питание и жизненные условия, которые стали намного лучше. Еще в периоде полового созревания у некоторых мальчиков, склонных к ожирению, отмечается феминизация фигуры. Нельзя рассматривать это как заболевание, но в дальнейшем необходимо более тщательно контролировать их половое созревание. Половому созреванию способствуют: спорт и прогулки на свежем воздухе, отказ от курения и наркотиков и здоровое питание. Пища должна быть высококалорийной, витаминизированной, содержать микроэлементы и т.д. Много изменений во внешности дадут о себе знать: быстрый рост, увеличение физической выносливости и силы, изменяется тембр голоса, но ничего страшного, настоящий мужской голос развивается позже. Обычно мужчины, в среднем, на 12 см выше, чем женщины. Плечи у мальчиков становятся шире. Половые органы увеличиваются в размерах, меняется их цвет, появляется оволосение лобковой области, подмышечных областей, области лица, стали расти волосы на руках, ногах. У некоторых оволосение больше, у других наоборот – меньше, это индивидуальная особенность. Может быть новость – что молочные железы также могут быть нежнее, чувствительнее, кожа вокруг них темнеет. Иногда подросткам кажется, что болят кости. А кожа лица – проблемы – угри. Это указывает на то, что начались гормональные изменения. Эти изменения всем заметны, в том числе и подростку. В это же время он испытывает новые ощущения, чувства. Мысли и характер, которых могут быть противоречивы. Так называемый, «переходный период». Просто найти гармонию с новыми изменениями задача трудная. Решение последней бывает, как правило, в семейном, благополучном микроклимате. Пубертат - период превращения детского организма в организм взрослого (половозрелого) субъекта. Данный этап сопровождается перестройкой всего организма ребенка: идет изменение гормонального профиля, меняется интенсивность обмена веществ, появляются вторичные половые признаки, ускоряется и затем замедляется рост, изменяются пропорции тела. Появление вторичных половых признаков как у мальчиков, так и у девочек, является следствием повышения синтеза и секреции соответственно мужских и женских половых гормонов. У мальчиков основным половым гормоном является тестостерон, 90% секретируемого яичками. Помимо синтеза и секреции гормонов половые железы отвечают за репродуктивную функцию. При достижении подросткового периода половой зрелости в яичках активизируется сперматогенез. Синтез и секреция гормонов половыми железами находятся под контролем лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), секретирумых гипофизом - центральной регуляторной эндокринной железой. В свою очередь продукция гормонов в передней доле гипофиза находится под контролем специфических высвобождающих факторов (рилизинг-гормонов), образующихся в гипоталамусе. Таким фактором для ЛГ и ФСГ является гонадотропин-рилизинг-гормон (ГНРГ). Ядра гипоталамуса также получают регуляторные сигналы из вышележащих отделов центральной нервной системы. Наступление полового созревания как раз характеризуется повышением активности центрального регуляторного сигнала, следствием чего является постепенное нарастание ритмичной секреции ГНРГ и последующим увеличением амплитуды секреции ЛГ и ФСГ. Средний возраст появления начальных признаков полового созревания составляет 12 лет у мальчиков. Если первые признаки пубертата у мальчиков возникают соответственно до 9 лет, половое развитие является преждевременным. Наоборот, если половое созревание наступает после 14-15 лет (мальчики), говорят о задержке пубертата. Совершенно очевидно, что невозможно оценивать рост в отрыве от полового развития. Как хорошо известно, повышение секреции половых гормонов на фоне пубертата сопровождается значительным ускорением темпов роста, что находит свое отражение в изменении характера ростовых диаграмм. С другой стороны, от сроков и темпов полового развития зависит скорость дифференцировки скелета и, следовательно, показатель конечного роста.

   В отечественной практике и за рубежом в качестве стандарта принята классификация стадий полового развития по Таннеру. Система Таннера включает два основных параметра.

   У мальчиков оцениваются стадии развития гениталий (G) и лобкового оволосения (P). На основании изучения циркадианных (суточных) ритмов гонадотропных гормонов и тестостерона у здоровых мальчиков и с задержкой полового развития в возрасте 11-13 лет можно рекомендовать время забора материала для исследований, когда расхождение уровней является наибольшим. Почти все изменения, которые происходят в организме в подростковом возрасте - это благодаря тестостерону. У мальчиков появляются эротические сновидения, эрекции во сне, поллюции. Это нормальные явления. Первые такие сновидения могут вызвать беспокойства потому, что подросток не всегда подготовлен к этому. Развивается интерес к противоположному полу, что также свидетельствует о половом созревании. Если ты – подросток, то тебе следует знать, что все (причем все без исключения!) мужчины, хотя бы раз в жизни – либо в то время, когда они став подростками, либо еще позже – обязательно задавались вопросом: «Являются ли размеры его полового органа удовлетворительными?» Многие совершают ошибку, спрашивая себя об этом на каждом шагу.

   Пенис – мужской половой орган представляет собой для многих врачей повод для озабоченности. Никто не сможет себе ясно представить, какими должны быть «удовлетворительные» размеры пениса. Даже если кажется, что пенис слишком мал или слишком велик, это еще не повод для серьезного беспокойства. Существует большое разнообразие размеров, которые мы называем нормами, и это относится к любой части организма. Нужно понять также, что размеры тела меняются с возрастом. Нельзя сравнивать размеры 11-летнего и 16-летнего. Мальчики забывают о том, что, в среднем, до 21 года они находятся в процессе постоянного развития, и это относится ко всем участкам и частям тела – голове, рукам, туловищу, ногам... в том числе и к пенису. Это развитие значительно сильнее бросается в глаза в период старшей возрастной группы. Всё зависит от того, когда подросток вступил в период активного полового созревания. Длина полового члена и объем яичек не зависят от длины тела и мышечной массы, но при этом находятся в обратной зависимости от количества жира в организме (за счет хорошей растворимости половых стероидов в жирах происходит их частичная утилизация даже при нормальной их выработке в организме), что также необходимо учитывать при оценке развития половых органов мальчиков. Говоря о размерах, следует упомянуть о микропенисе, который характеризуется преимущественным недоразвитием полового члена при удовлетворительных размерах яичек и часто своевременным появлением вторичных половых признаков. Строго говоря, эта форма не является в буквальном смысле задержкой полового развития, т. к. у большинства мальчиков с микропенисом пубертат начинается и проходит в обычные сроки. Эта форма может рассматриваться как своеобразная разновидность задержки полового развития, ограниченная только недостаточным ростом кавернозных тел. У значительной части новорожденных и детей более старшего возраста половой член вообще не определяется при внешнем осмотре - над поверхностью кожи в области лобка видна лишь крайняя плоть или отверстие мочеиспускательного канала. Однако при пальпации удается во всех случаях прощупать кавернозные тела и головку, скрытые в подкожной жировой клетчатке и вывести их наружу, оттесняя второй рукой мягкие ткани. У мальчиков с микропенисом часто отмечается избыточная масса тела. Это верно, что функция создает орган, но пусть не складывается впечатление, что есть какие-то серьезные средства, позволяющие существенно изменить его размеры. Ещё не придумали чего-либо такого, чтобы заменить или воспроизвести процесс естественным способом, увеличивающим размер пениса. Нужно понять, что размеры пениса запрограммированы генетически, определяются наследственностью. Это такая же проблема, как изменение цвета глаз или размера стопы при естественном ходе вещей. Так что самое подходящее, что можно сделать, это привыкнуть к тому, что у вас есть. В любом случае, если обговорить с кем-то проблемы, которые, как кажется, возникли, самое разумное - это поговорить со своими родителями или с врачом. Так или иначе, со временем становится понятным, что секс – это проблема качества. Чем скорее, тем лучше.

   Яички являются мужскими половыми железами, в которых идёт постоянный процесс, начиная с пубертатного периода - сперматогенез. Для оптимального функционирования в яичках необходимо поддержание определенной температуры (на два градуса ниже температуры тела), что благоприятно сказывается на сперматогенезе. Их расположение внутри мошонки, а не внутри тела облегчает «вентиляцию» поскольку повышение температуры приведет к снижению выработки сперматозоидов (поэтому не злоупотребляйте саунами и горячим душем). Если температура окружающей среды понижена (холодная погода, плавание в холодной воде), возможно «сморщивание» мошонки и тем самым утолщение её стенок, подтягивание яичек к телу, что препятствует чрезмерному охлаждению последних. Яички не являются совершенными близнецами, между ними могут существовать различия в размерах или расположении. Однако, если разница в размерах очень велика или имеется только одно яичко, то приходится говорить о патологическом состоянии, в котором необходимо обследование и лечение. Следует периодически ощупывать яички, чтобы обнаружить любое отклонение от нормального развития. Эякулят является результатом «сотрудничества» нескольких желез - желез Купера, клеток Лейдига и клеток Сертоли связанных с выработкой тестостерона и созреванием сперматозоидов, простатического секрета. Жидкость куперовых желёз является физиологической составляющей, которая появляется во время возбуждения и играет вполне определённую роль - уменьшить трение между головкой члена и крайней плотью, с одной стороны, и между пенисом и влагалищем — с другой стороны, предотвращая раздражение пениса или слизистой оболочкой влагалища. Выделяемая жидкость не является спермой, но она может содержать сперматозоиды. Когда возбуждение достигает кульминации, ряд согласованных сокращений мышцы поднимающей яичко, простаты, семенных пузырьков и сокращения мышц промежности способствуют продвижению семенной жидкости через уретру. Выброс этой жидкости является эякуляцией. Ночные поллюции естественны, особенно при отсутствие регулярной половой жизни или маструбации (как формы механического раздражения полового органа с целью сексуального удовлетворения с эякуляцией). Подростки, имеющие опыт половых отношений не должны забывать, что есть период ожидания перед тем как пенис может восстановить эрекцию. В этот период нет отклика на стимуляцию. Этот период возрастает перед каждой эякуляцией, а также с возрастом. На продолжительность этой фазы влияют множество объективных и субъективных факторов, свойственных данной личности, а также ряд внешних обстоятельств (стимулы, получаемые от партнерши, возраст, состояние здоровья, способность к физическому и психическому напряжению, питание, опыт и т.д.). Поскольку люди столь сильно отличаются друг от друга, невозможно сказать, какова «нормальная» частота эрекции у мальчика. У одних подростков она происходит по нескольку раз в день, в то время как другие не наблюдают ни одной. Такое положение объясняется гормональными колебаниями, которые отличаются в зависимости от возраста, половой зрелости, интенсивности деятельности и даже продолжительности сна. Если эрекция не вызывает дискомфорта и не сопровождается болями, то нет повода беспокоиться о том, что она происходит слишком часто или слишком редко. В любом случае, если что-то беспокоит, рекомендуется обсудить эти вопросы с врачом. Обычно одновременно с взрослением частота неожиданных эрекций и ночных поллюций уменьшается. Часто родители думают, как правильно разъяснить сыну «откуда берутся дети». К счастью, сегодня предостаточно самой различной литературы, способной удовлетворить интерес к вопросам, касающимся сексуальности. Одно «но»: прежде, чем книга попадет к ребенку, нужно не полениться самим взрослым ознакомиться с ее содержанием.

   В этот период уже возможны нормативные сексуальные контакты, а мастурбация носит иной, чем в ранние годы жизни, характер, являясь нормальным заместительным актом, снимающим у подростка сексуальное возбуждение. Генитальная мастурбация, единственное, соответствующее фазе, сексуальное удовлетворение, доступное ему, часто возрастает вместе с соответствующими фантазиями. К 14-15 годам у большинства юношей выражено либидо, уже присутствуют зрелые сперматозоиды, и соматически мальчик уже фактически зрелый мужчина. Однако этого никак нельзя сказать о его психосексуальной зрелости. Психосексуальные ориентации проходят через платоническую влюбленность (желание духовной близости, чувства единства, нежности), эротику (объятья, ласки, поцелуи) к собственно сексуальной реализации (половой акт). Нарушение этой последовательности чревато трудностями установления партнерских отношений в будущем и препятствовать формированию отношений с противоположным полом в этом вопросе не следует. Гормональное лечение мальчиков с задержкой полового развития должно иметь строго ограниченные показания, подтверждённые объективной неоднократной оценкой гормонального профиля и стимуляционными и супрессивными гормональными пробами, так как такое лечение далеко не безразлично и может нанести непоправимый вред становлению и функции репродуктивной системы. Нужно стремиться к восстановлению и нормализации самостоятельного функционирования всех эндокринных желез и гипоталамо-гипофизарной системы и только при безуспешности лечебных мероприятий переходить к заместительной терапии. Необходимо учитывать неблагоприятное психологическое воздействие на подростка отклонений полового развития. Врач должен провести обязательную психологическую коррекцию и адаптацию обратившегося.



Список литературы
1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. //Детская хирургия. Т. 2-3 – Санкт-Петербург 1999.
2. Ерохин А. П., Воложин С. И. //Крипторхизм, Москва, 1995.
3. Сагалов А.В. //Амбулаторно – поликлиническая андрология, Челябинск, 2002.
4. Тиктинский О.Л. // Руководство по андрологии. — Л.: Медицина, 1990.
5. Щеплёв П.А., Курбатов Д.Г. //Малый половой член (методы коррекции), Москва, 2003.
6. Под ред. Возианова А.Ф., Горпинченко И.И. //Сексология и андрология, Киев, 1997.
7. Под ред. Нишлага Э., Бере Г.М. //Андрология (Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы), перевод с английского под ред. Дедова И.И., Москва, 2005.
8. Под ред. Баранова А.А. и др. //Физиология роста и развития детей и подростков (Теоретические и клинические вопросы), Москва, 2006.
9. Н. Лавин (ред.) //Эндокринология, перевод с английского: В. И. Кандрор, Э. А. Антух, Т. Г. Горлина, Москва, 1999.
10. H. Riedmiller, P. Androulakakis, D. Beurton, R. Kocvara, U. //European Association of Urology, GUIDELINES ON PAEDIATRIC UROLOGY. – 2004.
11. Cecil Textbook of Medicine, 21st ed., Saunders, 2000.
12. Styne DM. //The testes: Disorders of sexual differentiation and puberty. SA Kaplan (ed), Clinical Pediatric Endocrinology. Philadelphia: Saunders, 1990.
13. Wilson JD. //Sexual Differentiation of the gonads and of the reproductive tract. Biol Neonate, 1989.