Эмфизематозный пиелонефрит - случай из практики

Рябов В.В. Кравцов А.А. Урологическое отделение ГБ № 1 им. С.З. Фишера г. Волжский Волгоградской области. Главный врач Вершков Н.Н.

   Первое сообщение об эмфизематозном пиелонефрите (ЭП) принадлежит Kelly, McCallum,1898, подробное описание ЭП было сделано Winstead, 1952. В 1966 г. Klorfein привел обобщенные сведения о 14 наблюдениях. Ю.А. Пытель (1967) собрал в литературе 18 описаний ЭП и привел одно собственное наблюдение. В.И. Гирля (1977) нашел в литературе уже 39 описаний ЭП и добавил к ним одно собственное; из 40 пациентов умерло 15. Все авторы, занимавшиеся этой проблемой, указывают на то, что ЭП — это тяжелое заболевание, при котором часто возникают опасные для жизни осложнения. Весьма велик процент ошибочных диагнозов, неоправданных хирургических вмешательств. ЭП — это острый пиелонефрит, обусловленный заражением почки микробами, вызывающими некротизирующее воспаление, активное газообразование. Более, чем 75% больных в течение длительного времени страдали декомпенсированным или плохо леченым сахарным диабетом.

   Возникающий на таком фоне острый пиелонефрит сопровождается массивным разложением тканевой глюкозы на газ. Образующийся газ инфильтрирует ткань почки, а затем газовая инфильтрация распространяется на паранефральную клетчатку (Пытель Ю.А. 1967 г.).

   Газовая инфильтрация и воспалительно-некротические изменения в паранефральной клетчатке могут привести к раздражению париетальной брюшины и появлению перитониальных симптомов. Поэтому столь часто ЭП, особенно правосторонний, принимается за «катастрофу» в брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, перфоративную язву желудка и т.п.). Вследствие этого более половины больных до установления правильного диагноза подвергались ненужной лапаротомии или лапароскопии. Заболевание начинается остро, внезапно повышается температура до 30-40 градусов, что нередко сопровождается сильным ознобом. Состояние быстро становится тяжелым, что объясняется выраженной инфекционно-септической интоксикацией. Отмечается резкая слабость, гиподинамия, резко выражена тахикардия. Имеет место тенденция к артериальной гипотензии. У больных появляются симптомы раздражения брюшины. Иногда возникает пневмотурия. Отчетливо выражена ригидность поясничных мышц на стороне поражения. Если заболевание запускается, перитониальные симптомы становятся выраженными и распространенными.

   Большинство авторов считают, что лечение ЭП должно быть хирургическим, А.Я. Пытель (1981 г.) проанализировавший литературу, посвященную ЭП, опубликованную до 1980 г., установил, что нефрэктомия применяется чаще всего — в 60% всех опубликованных наблюдений. После нефрэктомии выздоровление наступало в 77% случаев.

   Хирургическое вмешательство прерывает дальнейшее распространение газообразующей инфекции, создает условия для более эффективной антибактериальной терапии. Эти положения иллюстрируются следующим примером.

   История болезни 18900 Ежова Н.М. 52 года. Поступила в урологическое отделение Гор. Больницы № 1 им. С.З. Фишера с диагнозом: острый правосторонний пиелонефрит. Заболела остро, за трое суток до поступления — внезапный подъем температуры тела до 39-40 градусов, потрясающий озноб, тошнота, рвота, сухость во рту. По стихании озноба появились острые боли в правой поясничной области, эпигастрии, правой половине живота. Состояние тяжелое, вялая, адинамичная, кожные покровы бледные, с желтушным оттенком, язык сухой, пульс 100 удмин, АД 180100. Живот при пальпации резко болезненный по правому флангу, выражено напряжение мышц передней брюшной стенки, сомнителен симптом Щеткина-Блюмберга. В проекции правой почки пальпаторно определяется опухолевидное, неподвижное, болезненное образование 15x15 см. Общий анализ крови Le 18,2 Hb 136 гл, Ег 4,4, СОЭ — 54. Общий анализ мочи с-ж., мутн., белок 0,13 , Le 20-30. Глюкоза крови 15,0.

   Осмотр эндокринолога: сахарный диабет впервые выявленный. Кетоацидоз.

   Перитониальная симптоматика была настолько выражена, что больной выполнена диагностическая лапароскопия — острой патологии органов брюшной полости не выявлено. Обзорная экскреторная урография: слева функция почки сохранена, справа в забрюшинном пространстве вокруг почки имеется большое количество воздуха, функция почки четко не определяется. Компьютерная томография: от верхнего до нижнего полюса правой почки на фоне истонченной паренхимы определяется воздух. Полостная система почки не визуализуется — заполнена воздухом. Клетчатка отечная, структура ее отчетливо не дифференцируется. После контрастного усиления контрастное вещество накапливается только в области верхнего полюса. Заключение: деструктивное поражение правой почки, эмфизематозный пиелонефрит. Больной выполнена люмботомия. Вся паранефральная клетчатка некротизирована, инфильтрирована газом. При мобилизации почки вскрылась гнойная полость, выделилось до 150 мл. жидкого, мутного содержимого с колибациллярным запахом и газ. При ревизии почка небольших размеров, дрябловатой консистенции, нижний полюс ее расплавлен, паренхима менее 0,5 см. Выполнена нефрэктомия. После операции больной проводилась антибактериальная терапия: клафоран, метрогил, диоксидин; коррекция гипергликемии инсулином (до 50 ед. в сутки).

   Таким образом, дооперационная диагностика ЭП вполне возможна. Ранее хирургическое вмешательство способно обеспечить выздоровление даже при весьма тяжелом локальном поражении и наличии неблагоприятного общего фона. Причина столь частых ошибочных диагнозов состоит в относительной редкости заболевания и, как следствие, в плохой осведомленности врачей о нем.