Соременные подходы в диагностике и лечении хронического простатита

Ю.А. Мягков, В.В. Аплетаев
6 Центральный военный клинический госпиталь МО РФ, Москва


   Современная медицинская наука признала, что хронический простатит является одним из частых клинически и социально весьма значимых заболеваний (Mark S. Litwin,2000 г.). Сведения о частоте обнаружения хронического простатита достаточно противоречивы. По данным J.C. Nickel (1999) из 1000 обращений мужчин к врачу, 76 — по поводу урогенитальных заболеваний, из них 25 % - в связи с хроническим простатитом. Простатит — самое частое заболевание предстательной железы, преобладающее над ДГП и раком простаты по количеству обращений к врачу и затратам на лечение (Mark S. Litwin, 2000 г.).

   Главным образом, хроническим простатитом страдают лица в молодом и среднем возрасте (20 — 45 лет), то есть наиболее трудоспособном и активно репродуктивном, что определяет всевозрастающее внимание к нему урологов, андрологов.

   По нашим данным за период с апреля 1994 года по сентябрь 2004 года в урологическом отделении 6 ЦВКГ МО РФ стационарно прошло лечение 874 пациента с хроническим уретропростатитом. Средний возраст пациентов составил 20-48 лет. В большинстве случаев до 80,2 % действующие военнослужащие: по призыву и по контракту, а также офицеры и прапорщики запаса. У 23 % пациентов хронический простатит сочетался с сексуальными расстройствами (нарушение либидо, эректильная дисфункция, расстройства эякуляции и оргазма), что требовало определенной коррекции, как консервативной, так и хирургической. Разделение этиологических факторов условно, так как следствием конгестии является активизация инфекции с последующим развитием в предстательной железе инфекционного процесса.

   Диагностический алгоритм обследования больного хроническим простатитом включал следующие этапы:

А. Первый этап диагностики (обязательный объем) проводился всем пациентам (сбор жалоб с заполнением стандартного опросника жалоб, сбор анамнеза жизни, анамнеза заболевания, осмотр и физикальное исследование, лабораторные исследования, ультразвуковое исследование).

   Для сбора жалоб и анамнеза нами применялась система суммарной оценки симптомов при хроническом простатите (Лоран О.Б., Сегал А.С. 2001 г.), которая, по нашему мнению, наиболее объективно дает качественную и количественную оценку жалоб больного. Полнота сведений, полученных о пациенте с учетом не только данных о перенесенных заболеваниях, но и социальный и сексуальный анамнез, значительно облегчает постановку диагноза "хронический простатит", позволяет наметить пути дифференциальной диагностики, систематизировать данные и сохранить преемственность в ведении больного и проводимого лечения. На этапе клинической диагностики наиболее ценную информацию мы получали при пальцевом ректальном исследовании (ПРИ). Благодаря доступности и простоте выполнения, ПРИ остается основным способом диагностики заболеваний предстательной железы. Лабораторная диагностика основывалась на интерпретации данных микроскопии 3-х порций мочи и секрета предстательной железы.

   Из методов ультразвукового исследования наиболее информативным являлось трансректальное ультразвковое исследование (ТРУЗИ). Оно позволяет визуализировать те патологические процессы, которые не определяются при трансабдоминальном исследовании. Обязательно определяли количество остаточной мочи.

   B. Второй этап диагностики (рекомендуемые исследования) так же выполнялся всем пациентам с подозрением на хронический бактериальный простатит (лабораторные исследования, уродинамическое исследование - урофлоуметрия 2—3-х кратно, комплексное психологическое исследование).

   Лабораторная диагностика расширялась до проведения культуральных исследований, ПЦР - диагностики и ряда других исследований, имеющих цель выявить возбудителя хронического воспаления. Учитывая высокую ризистентность микрофлоры, поддерживающей хроническое и рецидивирующее течение хронического простатита, а также наличие так называемых общих симптомов болезни, мы проводили иммунологические исследования (иммунограмму, интерфероновый статус) у лиц старше 45 лет; также в качестве скрининга рака предстательной железы проводили определение сывороточного уровня простатоспецифического антигена.

   Простое и недорогое исследование, такое как урофлоуметрия, может объективизировать характер и степень нарушения мочеиспускания. Для изучения психического статуса больных с хроническим простатитом выполняли комплексное психологическое исследование (тестирование по нашей оргинальной методике, разаботаной совместно с психологами госпиталя).

   C. Третий этап диагностики (дополнительные исследования) выполняли при наличии соответствующих показаний (исследование эякулята, уродинамические исследования, эндоскопические и рентгенологические
исследования, биопсия предстательной железы).

   При сочетании хронического простатита с бесплодием мы производили исследование эякулята (спермограмма, MAR-test, культуральное исследование). При отсутствии воспалительных изменений в секрете предстательной железы и неясной этиологии дизурических расстройств для исключения нестабильности детрузора, кроме стандартной урофлоуметрии, больным выполнялась цистометрия и профилометрия на АПК Wiest 7000 (Австрия).

   В определенных случаях (наличие дизурических расстройств, эякуляторной дисфункции, нарушений оргазма) при отсутствии признаков воспаления в предстательной железе и уретре, для исключения часто сопутствующего хроническому простатиту колликулита и склероза шейки мочевого пузыря читаем целесообразным проведение эндоскопических и рентгенологических исследований.

   При длительно текущих воспалительных процессах в предстательной железе, плохо поддающихся адекватной терапии, а также подозрении на новообразование пациентам выполнялась мультифокальная трансперинеальная или трансректальная пункционная биопсия предстательной железы под ультразвуковым контролем (у нас в 3 случаях).

   По нашему мнению, лечение больных хроническим простатитом должно основываться на данных проведенного обследования, быть комплексным и предусматривать воздействие на все звенья этиологии и патогенеза заболевания. В урологическом отделении 6 ЦВКГ МО РФ имеется внештатный физиотерапевтический кабинет и кабинет гипертермии и термотерапии с АПК « ПРИМУС» (Дания).

   Цель медицинской реабилитации у пациентов с хроническим простатитом заключается в восстановлении трудоспособности, предотвращении обострений заболевания и в нормализации функции предстательной железы.

   Комплексная реабилитационная программа пациента с хроническим простатитом включала в себя:
• Восстановление микроциркуляции и реологических свойств крови;
• Восстановление адекватного дренирования ацинусов предстательной железы;
• Повышение общей резистентности организма;
• Проведение этиотропной терапии;
• Коррекция основных симптомов заболевания;
• Психотерапия и психокоррекция;
• Санаторно-курортное лечение;
• Профилактика обострений хронического простатита.

   Традиционно у пациентов с хроническим простатитом использовали следующие методы лечения:
1. Антибиотикотерапия (фторхинолоны, тетрациклины, макролиды, триметоприм);
2. Препараты, улучшающие кровоснабжение в органах малого таза (гирудотерапия, трентал, галидор, эскузан, анавенол, детралекс);
3. Препараты, стимулирующие неспецифическую резистентность организма (Интерфероны, Амиксин, Неовир, Деринат, Полиоксидоний, Виферон, Кипферон, Миелопид и др.);
4. Ферментные препараты и эубиотики (Вобензим, Церулоплазмин и др.);
5. Витамины (группы В, Е, С и Р, а также комплексные витаминные препараты с микроэлементами — цинком, магнием);
6. Антигистаминные препараты (диазолин, кетотифен, фенкарол и др.);
7. Ингибиторы простагландинов - нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ибупрофен и др.);
8. Препараты растительного происхождения (Тыквиол, ПростаНорм, Гентос, Пепонен);
9. Альфа — блокаторы (Омник, Дельфаз ретард и др.);
10. Противокандидозные препараты (Дифлюкан, Микосист и др.);
11. Массаж предстательной железы;
12. Фитотерапия;
13. Физиотерапия.
14. Психотерапия (личностно-ориентированная (патогенетическая), разъяснительная и рациональная, косвенная, гипносуггестивная психотерапия и программирование, групповая психотерапия, семейная, биоакустическая психокоррекция, функциональная музыкотерапия).

   Адекватное восстановительное лечение хронического простатита приводило у подавляющего числа пациентов к клиническому выздоровлению или стойкой ремиссии. Судить об излеченности хронического простатита представляется возможным только на основании комплекса показателей.

   По наши данным эффектиность лечения у больных с хроническим простатитом составила до 85,7 % в условиях многопрофильного реабилитационного центра МО РФ. Мы солидарны с критериями излеченности хронического простатита с ведущими специалистами страны в лечении хронического простита (Кан Д.В. и соавт., 1980, Тиктинский О. Н. 1999 , Щеплев П.А. 2002 и др.).

   Критерии излеченности хронического простатита следующие:
1. Исчезновение жалоб и нормализация общего состояния больного;
2. Нормализация или улучшение данных пальпации предстательной железы и данных ультразвукового исследования. При этом надо учитывать, что определенные морфологические изменения предстательной железы (склеротические уплотнения, конкременты) оказываются необратимыми, следовательно, нельзя ожидать полного восстановления данных показателей;
3. Стойкая нормализация состава секрета предстательной железы;
4. Исчезновение возбудителя из секрета предстательной железы;
5. Нормализация цитологической картины секрета простаты.

   Даже после исчезновения жалоб и нормализации клинических и лабораторных показателей, большинство пациентов с хроническим простатитом нуждаются в проведении дальнейшего санаторно-курортного лечения (Пятигорский, Марфинский военные санатории). Основными мероприятиями санаторно-курортного этапа являются: восстановление функции предстательной железы, восстановление микрофлоры кишечника после длительного приема антибактериальных препаратов, восстановление психо-эмоционального статуса пациента. Как правило, этим целям служат аэротерапия, фитотерапия, грязелечение, бальнеотерапия, лечебная физкультура, проведение психотерапии и психокоррекции.

   Анализ научной литературы, клинический опыт ведущих лечебных учреждений и наш личный позволили сформулировать следующие принципы восстановительной реабилитации (лечения) у больных с хроническим простатитом:
1. Хронический простатит является одним из частых, клинически и социально значимых заболеваний;
2. Диагноз хронический простатит должен быть основан на проведении тщательного комплексного обследования с выполнением перечня обязательных исследований;
3. Диагноз хронический простатит не означает автоматическое назначение антибиотиков;
4. Лечение пациента с хроническим простатитом должно основываться на соблюдении этиологии и патогенеза заболевания, быть комплексным и включать в себя методы воздействия на все звенья патогенеза, а не сводиться к назначению только антибактериальных препаратов;
5. Антибактериальная терапия назначается в случаях острого и хронического бактериального простатита и при эмпирической терапии синдрома хронических тазовых болей (хронического абактериального простатита) при наличии клинических и иммунологических признаков инфекции;
6. В случаях проведения эмпирической терапии хронического абактериального простатита предпочтительнее использовать антибактериальные препараты группы фторхинолонов;
7. Включение в комплекс лечебных мероприятий методов физиотерапевтического воздействия позволяет значительно снизить количество медикаментозных препаратов и их дозы, а так же повысить их эффективность.