Определение сторожевых лимфатических узлов у больных раком предстательной железы

Б. Я. Алексеев, И. Г. Русаков, Н. В. Воробьев, А. С. Калпинский, В. А. Поляков
МНИОИ им. П. А. Герцена, Москва


   Определение адекватного объема тазовой лимфаденэктомии у больных раком предстательной железы (РПЖ), которым проводится хирургическое или лучевое лечение, остается актуальной проблемой онкоурологии.

Цель исследования
   Определение диагностической ценности метода выявления сторожевых лимфатических узлов (ЛУ) у больных раком предстательной железы.

Материалы и методы
   Проанализированы результаты радионуклидной лимфографии у 22 больных РПЖ: у 18 — при позадилонной радикальной простатэктомии, у 4 — при лапароскопической тазовой лимфаденэктомии. Средний возраст пациентов 61,8 года (47 — 70 лет). У 6 больных клинически диагностированы опухоли T2NxM0, у 16 — T3NxM0 Средний уровень ПСА составил 17,37+8,73 нг/мл (от 5,6 нг/мл до 42 нг/мл). За 4-6 часов до хирургического вмешательства больным под контролем ТРУЗИ трансперинеально подкапсульно в обе доли предстательной железы вводили радиофармпрепарат (РФП) «Наносис» (коллоидный раствор сульфида рения, меченный Технецием-99м). Активность — 37-75 МБк (мегабеккерелей). Через 2 часа после введение РФП больным проводили непрямую сцинтиграфию области таза. Интраоперационно при помощи портативного гамма детектора NEO2000 исследовали зоны регионарного метастазирования, прицельно удаляли и маркировали сторожевые лимфатические узлы (СЛУ). Сторожевыми считались ЛУ, накопившие наибольшее количество РФП. После удаления сторожевых узлов выполняли лимфаденэктомию в объеме удаления наружных, внутренних, обтураторных и пресакральных лимфатических узлов.

Результаты
   При лимфаденэктомии в среднем у каждого больного удалено 17 ЛУ (от 7 до 33). СЛУ определены у 17 больных. У 5 больных СЛУ не выявлены, фиксировалось фоновое излучение. С двух сторон СЛУ выявлены у 8 больных, с одной стороны — у 9. Число СЛУ у больного в среднем составляло — 1,76 (1-3). У 4 больных выявлено 3 сторожевых ЛУ, у 6 больных — 2 и у 7 — 1 узел. 17 (56,6%) СЛУ располагалось в обтураторных зонах, из них в 6 (20%) случаях СЛУ располагался ниже обтураторного нерва. 4 (13,3%) СЛУ располагались по ходу наружных подвздошных сосудов и 9 (30%) — по ходу внутренних подвздошных сосудов. У 7 больных СЛУ располагались только в обтураторных зонах, у 2 — по ходу наружных подвздошных сосудов, у 3 — по ходу внутренних подвздошных сосудов, у 4 — как по ходу внутренних подвздошных сосудов, так и в обтураторных зонах, у 1 больного — по ходу наружных подвздошных сосудов и в обтураторных зонах. Таким образом, чаще всего СЛУ выявлялись в обтураторной ямке — в 12 случаях, по ходу внутренних подвздошных сосудов (7 случаев) и реже СЛУ встречались по ходу наружных подвздошных сосудов (3 случая). У 6 (27,27%) больных при плановом гистологическом исследовании выявлено метастатическое поражение лимфатических узлов. Среднее количество удаленных метастазов 1,83 (1 - 5). У 5 больных выявлены метастазы в обтураторных узлах и в одном случае по ходу внутренних подвздошных сосудов. У 4 (66,6%) из них определялось метастатическое поражение СЛУ. У 1 (16,6%) - СЛУ не были выявлены. У 1 (16,6%) больного не измененный СЛУ располагался на контралатеральной стороне, что возможно связано с блоком лимфооттока при полном замещении лимфоидной ткани опухолью. В остальных 16 случаях метастазов в лимфатических узлах выявлено не было. Чувствительность метода составила 66,7%, специфичность — 75%. Выводы. На основании результатов проведенного исследования можно отметить, что ипсилатерального метастатического поражения лимфатических узлов при неизмененном СЛУ не выявлялось. У 1 (16.6%) больного (при наличие метастаза в лимфатическом узле определялся интактный контралатеральный СЛУ) отмечен ложноотрицательный результат. При определении фонового излучения судить о возможном поражении лимфатических узлов не представляется возможным.